王峰

(商丘市第四人民醫(yī)院 外科，河南 商丘 476100)

肝血管瘤是一種較為常發(fā)的肝臟類良性腫瘤，最常見的類型為海綿狀血管瘤[1]。肝血管瘤患者在發(fā)病前期無明顯癥狀，但當血管瘤直徑超過5 cm時，便會出現腹部包塊、肝血管瘤破裂出血等情況。手術是臨床最常用的治療肝血管瘤的方案，但何種手術方案的效果更好有待證實。本研究比較腹腔鏡下開放性肝部分切除術與腹腔鏡下血管瘤剝除術對肝血管瘤的療效，旨在為臨床選擇更好的治療方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年7月商丘市第四人民醫(yī)院收治的70例肝血管瘤患者，按照隨機數表法將患者分為對照組(35例)和觀察組(35例)。本研究經商丘市第四人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。患者及家屬簽署知情同意書。對照組：男16例，女19例；年齡24～68歲，平均(42.87±5.79)歲；病程2～24個月，平均(11.14±4.63)個月；腫瘤位于Ⅴ段14例，Ⅵ段16例，Ⅶ段3例，Ⅷ段2例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級為Ⅰ級21例，Ⅱ級14例。觀察組：男15例，女20例；年齡25～67歲，平均(43.19±5.42)歲；病程1～23個月，平均(11.13±4.65)個月；腫瘤位于Ⅴ段15例，Ⅵ段14例，Ⅶ段3例，Ⅷ段3例；ASA分級為Ⅰ級20例，Ⅱ級15例。兩組性別、年齡、病程、腫瘤位置、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經影像學檢查確診為肝血管瘤；②符合肝血管瘤手術指征。(2)排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等器官疾病；②手術耐受力弱或具有手術禁忌；③精神疾病；④惡性腫瘤；⑤凝血功能障礙；⑥免疫系統(tǒng)異常。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 對患者進行必要的體格檢查，評估ASA分級；進行影像學檢查，明確腫瘤的位置及大小，在術前告知患者及家屬麻醉和手術的風險。手術前1 d 禁食，術前4 h禁飲。進入手術室后開通外周靜脈通道，吸氧支持，連接多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測收縮壓、舒張壓、心率、體溫、血氧飽和度等各項生命體征。手術期間實施全身麻醉，使患者保持仰臥姿勢。給予對照組患者腹腔鏡下開放性肝部分切除術治療。在右下腹部做一橫向切口，長15～20 cm，逐層分離皮膚、皮下組織。對行局部切除者，首先游離第一肝門，在肝葉暴露充分后控制入肝血流，然后于病灶周圍3 cm處切除病變的部分肝組織。對行規(guī)則性切除者，首先切斷肝四周韌帶組織，在肝葉暴露充分后，對入肝血流進行控制并形成阻斷，然后進行規(guī)則的肝切除手術，最后在切除處置入引流管，縫合切口。

1.3.2觀察組 術前處理同對照組。進入手術室后開通外周靜脈通道，吸氧支持，連接多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測各項生命體征。手術期間麻醉方式和體位同對照組。對觀察組患者實施腹腔鏡下血管瘤剝除術?；颊咴谘雠P位置下保持頭高足低狀態(tài)，建立二氧化碳氣腹，維持腹壓為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。通過腹腔鏡明確腫瘤位置以及體積，實施四孔法在臍下建立操作孔。在劍突下做長5 mm的切口、在左右鎖骨中線肋下部做長10 mm的切口，游離解剖第一肝門。對左半肝處的血管瘤，先結扎左肝血管，然后解剖性切除左肝。對于病灶位于右半肝、左內葉處的，對入肝血流進行控制并形成阻斷，然后對病灶實施非解剖性切除，即于腫瘤外肝組織外緣開始切除，避免發(fā)生大出血。在用電刀、電凝方法離斷肝實質時，經由上腹部擴大切口處將切除的血管瘤取出，在斷面無出血后進行縫合，對入肝血流進行控制并形成阻斷。

1.4 觀察指標(1)術中出血量。(2)分別于手術前和手術7 d后利用日本日立公司生產的7060型全自動生化分析儀檢測肝功能，包括谷丙轉氨酶(alanine transaminase，ALT)、膽紅素和谷草轉氨酶(aspartate transaminase，AST)。(3)于術后6、12個月復診時，記錄手術后復發(fā)情況。

2 結果

2.1 出血量觀察組術中出血量[(327.78±130.86)mL]較對照組[(448.68±110.35)mL]少(t=10.672，P<0.001)。

2.2 肝功能手術前，兩組ALT、AST、膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組ALT、AST、膽紅素水平均降低，觀察組ALT、AST、膽紅素水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后肝功能比較

2.3 復發(fā)率術后6、12個月復診時，觀察組復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組復發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

肝血管瘤發(fā)生的三大誘因為先天發(fā)育異常、激素刺激、毛細血管病理性變化[2-3]。肝末梢血管在胚胎發(fā)育的過程中出現畸形，引起血管內皮細胞異常增生，引發(fā)肝血管瘤；口服其他激素類藥物或處于青春期、妊娠期女性的血管瘤生長速度加快；毛細血管組織被感染后產生變異，致使毛細血管出現擴張，肝組織局部壞死形成空泡狀，肝內區(qū)域性血液循環(huán)停滯，造成血管形成海綿狀擴張[2-3]。

一般而言，肝血管瘤的生長進程較為緩慢，出現破裂出血的風險性較小，只有少數患者需要接受外科治療。當前，對腫瘤直徑≤5 cm且不存在明顯癥狀的患者，不建議進行手術治療，多采用基本肝動脈栓塞、肝血管瘤微薄固化及射頻的非手術手段[4]。但針對較大的、靠近肝內大血管或者其他特殊位置的病灶則需要慎重考慮采取何種手術方式。與傳統(tǒng)的開腹手術比較，在腹腔鏡下實施肝切除術利用腹腔鏡能提前對手術情況進行完整評估，實現精確切除瘤體、降低損傷程度的目的。針對不同大小、不同位置的腫瘤進行不同的肝切除術，包括肝局部、肝段、肝葉和半肝切除等，并根據不同術式采取相應的肝血流阻斷方法，最常見的為采用Pringle阻斷法對第一肝門入肝血流、半肝血流、全肝血流進行阻斷[5]。但是對于腫瘤體積較大，且處于肝葉、肝段或者其他某個位置較深的病灶采用腹腔鏡下肝切除術的切除區(qū)域較大，手術用時較長，影響術后肝功能的恢復，而且術后需要進行大量引流，增加并發(fā)癥的發(fā)生風險。如果把握不好切除界限，極易留存多余的瘤體組織，導致復發(fā)率升高。改良后的腹腔鏡下血管瘤剝除術利用包膜外鈍性剝離法對血管瘤進行切除。本研究中，術后7 d，兩組ALT、AST、膽紅素水平均較手術前降低，觀察組ALT、AST、膽紅素水平低于對照組，觀察組術中出血量少，術后復發(fā)率低。這表明腹腔鏡下血管瘤剝除術的術中出血量少，術后復發(fā)率低，有助于保護患者的肝功能。有研究表明，腹腔鏡下血管瘤剝除術在精準切除瘤體的同時，不對任何肝血流進行阻斷，大大減少了術中操作量，進而縮短手術時間，減少并發(fā)癥[6]。

與腹腔鏡下開放性肝部分切除術治療肝血管瘤的效果比較，采用腹腔鏡下血管瘤剝除術能減少術中出血量和術后復發(fā)，有效改善患者的肝功能，術后復發(fā)情況較少，手術效果更好。