李小戰(zhàn)

(修武縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 焦作 454350)

長期高血壓促使動脈血管硬化，導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈破裂而引發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。高血壓腦出血多發(fā)于基底節(jié)區(qū)，血腫破入腦室后可破壞重要的神經(jīng)核，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[1]?？焖偾宄[是治療高血壓腦出血的關(guān)鍵，臨床主要通過血腫清除術(shù)進(jìn)行干預(yù)。顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)是高血壓腦出血的有效術(shù)式，清除血腫的效果確切，通過利用側(cè)裂池這一自然手術(shù)通道進(jìn)行手術(shù)有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷[2]。但術(shù)中仍需進(jìn)行腦皮質(zhì)牽拉，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，探討降低術(shù)中牽拉損傷的方案對改善患者預(yù)后有積極作用。基于此，本研究分析無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2020年3月修武縣人民醫(yī)院收治的97例高血壓腦出血患者，其中將48例接受經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)治療的患者納入對照組，將49例接受無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)治療的患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為高血壓腦出血；(2)發(fā)病時間短于6 h；(3)符合血腫清除術(shù)手術(shù)指征；(4)出血量30～100 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦損傷、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈畸形所致的腦出血；(2)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；(3)長期進(jìn)行抗血小板聚集、抗凝治療；(4)合并凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病。對照組男27例，女21例，年齡50～62歲，平均(55.86±2.67)歲，出血量38～76 mL，平均(61.91±5.84)mL。觀察組男29例，女20例，年齡49～63歲，平均(56.02±2.81)歲，出血量37～78 mL，平均(63.04±5.91)mL。兩組性別、年齡、出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1對照組 對患者實(shí)施經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)。全麻，選擇血管同側(cè)翼點(diǎn)或耳前直切口入路，放射狀或十字切開硬腦膜，沿腦溝或顳中回區(qū)切開大腦皮質(zhì)，避開重要血管及功能區(qū)，做造瘺口，直徑約1.5 cm，穿刺進(jìn)入血腫腔并抽取血腫。若存在活動性出血則明確止血，于殘腔貼止血紗布，常規(guī)縫合硬腦膜。

1.2.2觀察組 對患者實(shí)施無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)。全麻，選擇血管同側(cè)翼點(diǎn)或耳前直切口入路，放射狀或十字切開硬腦膜，以蛛網(wǎng)膜刀將側(cè)裂蛛網(wǎng)膜切開，釋放腦脊液，沿蛛網(wǎng)膜間隙分離動靜脈，沿額葉方向分離動脈，沿顳葉方向分離靜脈；分離側(cè)裂過程中貫穿無牽拉技術(shù)，通過調(diào)節(jié)頭位、增強(qiáng)通氣、脫水促使腦葉下垂，通過吸引器、棉片發(fā)揮牽拉作用，不依賴牽開器；以雙極電凝分離蛛網(wǎng)膜，若存在皮質(zhì)動脈出血則進(jìn)行電凝灼燒，靜脈出血則通過壓迫止血，分離至島葉皮質(zhì)；通過電凝穿刺抽出少量陳舊血液，降低顱內(nèi)壓，實(shí)施島葉皮質(zhì)造瘺，避開重要血管及功能區(qū)做1.0 cm左右的切口，穿刺進(jìn)入血腫腔，抽出血腫；若存在活動性出血則明確止血，抽出80%～90%的血腫后于殘腔貼止血紗布，縫合硬腦膜。術(shù)后留置血腫腔引流管，常規(guī)預(yù)防癲癇、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、肺部感染，維持舒張壓75～95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、收縮壓130～150 mmHg，持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，根據(jù)顱內(nèi)壓變化情況調(diào)整脫水藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、意識恢復(fù)時間、血腫殘留量、血腫清除率。血腫清除率為血腫清除量除以術(shù)前血腫量。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、腦梗死、精神障礙、再出血等。(3)術(shù)后3個月以格拉斯哥昏迷指數(shù)量表評估患者預(yù)后情況，分為死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好。將輕度殘疾及恢復(fù)良好計(jì)入預(yù)后優(yōu)良。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組手術(shù)時間、意識恢復(fù)時間較對照組短，血腫殘留量較對照組少，血腫清除率較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥對照組術(shù)后出現(xiàn)腦梗死2例，感染2例，精神障礙2例，再出血3例；觀察組術(shù)后出現(xiàn)腦梗死1例，感染1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4.08%(2/49)]較對照組[18.75%(9/48)]低(χ2=5.189，P=0.023)。

2.3 預(yù)后恢復(fù)情況觀察組預(yù)后優(yōu)良率較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組預(yù)后恢復(fù)情況比較(n，%)

3 討論

高血壓腦出血占自發(fā)性腦出血的75%，血腫量較大者會侵入腦室，升高顱內(nèi)壓，誘發(fā)腦疝，預(yù)后較差[3]。臨床治療高血壓腦出血的關(guān)鍵在于快速清除血腫，目前的主要方法為血腫清除術(shù)。常規(guī)外科手術(shù)可有效清除血腫，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生腦積水、感染等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，在高血壓腦出血的治療中逐漸得到廣泛應(yīng)用，其中經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)可直達(dá)血腫腔，手術(shù)難度低，血腫清除效果得到了臨床認(rèn)可，但該術(shù)式易造成牽拉損傷，影響島葉、皮質(zhì)、豆?fàn)詈?、顳葉白質(zhì)等正常功能，形成血腫殘留，可能損傷語言功能，影響預(yù)后[4]。

相較于經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)，無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)可利用腦部自然溝裂進(jìn)入基底核區(qū)，顯露血腫時無需過度牽拉組織，從而減輕腦組織牽拉損傷；通過顯微鏡準(zhǔn)確、快速找到出血部位，有助于進(jìn)一步提高血腫清除效果，術(shù)中通過腦自身重力和帶水腦棉片分離切口，不依賴腦牽引器，有助于減少對腦血管的損傷，這對減少術(shù)后并發(fā)癥有積極作用[5-6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間及意識恢復(fù)時間較對照組短，血腫殘留量較對照組少，血腫清除率較對照組高。這表明無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)有助于縮短手術(shù)時間及意識恢復(fù)時間，提高血腫清除效果。無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)分離側(cè)裂池及血管后可直至島葉皮質(zhì)，切開皮質(zhì)后直達(dá)血腫腔，有助于減少對正常腦組織的損傷；該術(shù)式可明確豆紋動脈位置，有助于提高止血效果，對預(yù)防術(shù)后再出血也有一定作用，且術(shù)中無需過度牽拉腦組織，有助于預(yù)防腦挫傷、腦水腫[7]。本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，提示無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組預(yù)后優(yōu)良率較對照組高，進(jìn)一步證實(shí)無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)手術(shù)對改善患者預(yù)后有積極作用。

無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)應(yīng)盡量一人操作，通過電凝張力逐步暴露血腫腔，要點(diǎn)在于勿急于窺探血腫全貌。即使使用2個腦壓板進(jìn)行牽拉也難以牽開所有腦組織，血腫腔內(nèi)仍存在部分盲區(qū)，盲目牽拉會增加腦組織創(chuàng)傷。多數(shù)血腫可隨腦組織塌陷進(jìn)入直視視野，無需牽拉即可有效清除血腫。無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)中視野開闊，有助于在清除血腫腔邊緣血腫時保護(hù)血腫壁組織，對預(yù)防血腫復(fù)發(fā)有積極作用。無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)可利用側(cè)孔調(diào)節(jié)吸引力大小，達(dá)到持續(xù)、緩慢、安全吸出血腫的目的，有助于減輕損傷。

采用無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者，可縮短手術(shù)時間及意識恢復(fù)時間，提高血腫清除效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。