金鑫，夏景順

(清豐縣婦幼保健院 孕產(chǎn)保健部婚檢科，河南 濮陽 457300)

雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率高、病程長，未及時(shí)有效治療會(huì)導(dǎo)致結(jié)節(jié)纖維化、出血、囊性變、壞死等不良結(jié)局。以往多采用甲狀腺全切除術(shù)治療，雖然可達(dá)到治療的目的，但患者術(shù)后甲狀腺功能缺乏，需要終身服用甲狀腺激素類藥物，以保證機(jī)體正常的新陳代謝[1]。甲狀腺次全切除術(shù)為根據(jù)病變大小、程度對(duì)病變腺葉、甲狀腺峽部進(jìn)行切除，能保留部分甲狀腺組織，且具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，可避免患者術(shù)后甲狀腺激素水平過低的情況[2]。本研究比較甲狀腺全切除術(shù)與甲狀腺次全切除術(shù)治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2018年3月清豐縣婦幼保健院收治的84例雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者。按照手術(shù)方案將患者分為對(duì)照組和觀察組，各42例。本研究經(jīng)清豐縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。患者及家屬簽署知情同意書。對(duì)照組：男25例，女17例；年齡22～67歲，平均(37.84±4.38)歲；病程1～8 a，平均(3.94±1.27)a；結(jié)節(jié)直徑0.5～6.2 cm，平均(3.16±0.75)cm；甲狀腺Ⅱ度腫大39例，甲狀腺Ⅲ度腫大3例。觀察組：男24例，女18例；年齡21～65歲，平均(39.26±4.50)歲；病程1～7 a，平均(4.33±1.18)a；結(jié)節(jié)直徑0.3～6.3 cm，平均(3.39±0.87)cm；甲狀腺Ⅱ度腫大38例，甲狀腺Ⅲ度腫大4例。兩組性別、年齡、病程、結(jié)節(jié)直徑、甲狀腺腫大類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT、B超檢查發(fā)現(xiàn)有甲狀腺腫物，結(jié)節(jié)直徑0.3～6.3 cm；②頸前甲狀腺部位隆起；③甲狀腺腫大Ⅱ度及以上；④符合手術(shù)指征；⑤術(shù)前發(fā)音正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小，病情輕，甲狀腺腫大不明顯者；②合并嚴(yán)重高血壓或心、肝、腎等疾病，難以耐受手術(shù)者；③原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者；④甲狀腺癌患者；⑤合并晚期妊娠者。

1.3 手術(shù)方法對(duì)照組患者接受甲狀腺全切除術(shù)治療，即切除兩側(cè)腺葉、甲狀腺峽部，清掃頸部淋巴結(jié)。觀察組患者接受甲狀腺次全切除術(shù)治療。術(shù)前15 d口服復(fù)方碘液，初始劑量為每次5滴，每日3次，第 2～11天每日每次增加1滴，第12～15天劑量為每次15滴，每日3次。術(shù)前確保肝腎功能、心血管功能、生化指標(biāo)正常。協(xié)助患者取仰臥位，墊高肩部，行氣管插管麻醉。于胸骨上方做切口，以組織鉗牽起上、下皮瓣，分離頸闊肌后疏松組織，縫合兩側(cè)頸前靜脈。剪開筋膜，分離胸鎖乳突肌、頸前肌群，于頸中線處縱行切開深筋膜，達(dá)甲狀腺包膜后橫斷肌肉，鈍性分離右側(cè)甲狀腺上級(jí)，游離甲狀腺下級(jí)，切斷峽部，確定切除邊界(保留甲狀旁腺、背側(cè)腺體組織、包膜組織，切除腺體80%左右)后楔形切除甲狀腺，用熱鹽水紗布堵塞切除后甲狀腺窩。以同樣的方法切除左側(cè)葉。對(duì)雙側(cè)殘面徹底縫合止血后，以熱鹽水紗布敷于創(chuàng)面，確定無出血后放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1療效 胸悶氣短、呼吸困難、吞咽困難等癥狀消失，游離甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸等甲狀腺功能指標(biāo)水平恢復(fù)正常為優(yōu)；癥狀減輕，甲狀腺功能指標(biāo)明顯改善為良；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為差[3]。

1.4.2創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后3、5 d創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)?？崭谷? mL肘靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清CRP水平，運(yùn)用全自動(dòng)血液分析儀測定WBC，嚴(yán)格按照德國羅氏公司提供的儀器及試劑盒說明書操作。

1.4.3并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺功能減退。喉返神經(jīng)損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前發(fā)音正常，術(shù)后聲音嘶啞，且電子喉鏡檢查顯示聲帶活動(dòng)異常。甲狀旁腺損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前生化檢測血鈣值正常，術(shù)后1、3、5 d血鈣值低于正常值，且伴有低鈣抽搐癥狀。甲狀腺功能減退的判斷標(biāo)準(zhǔn)：停用左甲狀腺素2周后，游離甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸水平低于正常值，促甲狀腺激素高于正常值。

1.4.4手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)情況 記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。隨訪1 a，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。以頸部CT、B超檢查顯示有甲狀腺腫物為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)照組治療后優(yōu)4例，良29例，差9例；觀察組治療后優(yōu)13例，良27例，差2例。觀察組手術(shù)優(yōu)良率[95.24%(40/42)]較對(duì)照組[78.57%(33/42)]高(χ2=5.126，P=0.024)。

2.2 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)兩組術(shù)前WBC、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組WBC、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d，兩組WBC、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組WBC水平均低于術(shù)前，兩組CRP水平均高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后5 d，兩組WBC水平高于術(shù)后3 d，CRP水平低于術(shù)后3 d(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥對(duì)照組發(fā)生喉返神經(jīng)損傷2例，甲狀旁腺損傷3例，甲狀腺功能減退5例；觀察組發(fā)生甲狀旁腺損傷1例，甲狀腺功能減退2例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7.14%(3/42)]較對(duì)照組[23.81%(10/42)]低(χ2=4.459，P=0.035)。

2.4 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(112.75±9.04)min、(11.57±1.84)d；觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(86.49±7.43)min、(7.40±1.58)d。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(t=14.544、11.143，P<0.001)。

2.5 復(fù)發(fā)率隨訪1 a，對(duì)照組脫落1例，復(fù)發(fā)0例；觀察組無脫落患者，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為4.76%(2/42)。觀察組復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.488，P=0.485)。

3 討論

雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者甲狀腺組織內(nèi)存在彌散性病變，臨床常采用手術(shù)治療。甲狀腺全切除術(shù)可徹底清除病灶，但患者術(shù)后必須接受甲狀腺激素終身替代治療，手術(shù)還易損傷頸部其他組織[4]。甲狀腺次全切除術(shù)根據(jù)病變部位、大小等情況切除病灶，有利于改善患者預(yù)后[5]。與全切除術(shù)相比，甲狀腺次全切除術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)可保留甲狀旁腺、背側(cè)腺體組織、包膜組織，能減輕手術(shù)對(duì)甲狀腺及甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等周圍組織的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(2)楔形切除甲狀腺可準(zhǔn)確切除病灶，保留健康組織；(3)術(shù)后無需終生服用甲狀腺激素類藥物[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，表明甲狀腺次全切除術(shù)的效果顯著，可縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3 d WBC水平較術(shù)前下降，CRP水平較術(shù)前升高。CRP水平升高與炎癥、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；WBC為機(jī)體防御系統(tǒng)的重要防線，可直接反映機(jī)體組織損傷、炎癥程度[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組復(fù)發(fā)率無明顯差異。值得注意的是，肌肉橫斷部位不應(yīng)與皮膚切口在同一水平上，避免愈合后形成瘢痕粘連。

綜上所述，與甲狀腺全切除術(shù)比較，采用甲狀腺次全切除術(shù)治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)創(chuàng)傷小，可縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。