劉坤

(商丘市第一人民醫(yī)院 疼痛科，河南 商丘 476000)

小兒先天性心臟病包括先天性房間隔缺損、室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，嚴(yán)重影響患兒身心健康[1]。隨著手術(shù)器械、內(nèi)鏡介入技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床常采用經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療小兒先天性心臟病，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。但術(shù)中機(jī)體易受疼痛、插管等因素刺激，引起血流動(dòng)力學(xué)改變及術(shù)后躁動(dòng)。因此，采用合理的麻醉方式對(duì)維持術(shù)中機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、提高手術(shù)成功率以及減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。本研究探討靜脈泵注右美托咪定輔助面罩吸入七氟烷維持麻醉在經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年3月商丘市第一人民醫(yī)院收治的78例先天性心臟病患兒。所有患兒接受經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術(shù)治療。根據(jù)麻醉方案將患兒分為常規(guī)組與觀察組，各39例。常規(guī)組：男20例，女19例；年齡1～7歲，平均(4.05±1.14)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)20例；房間隔缺損14例，室間隔缺損12例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉13例。觀察組：男21例，女18例；年齡1～6歲，平均(3.93±1.02)歲；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)18例；房間隔缺損15例，室間隔缺損11例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉13例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、病理類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)?；純杭覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心臟彩超、胸部X線檢查確診為先天性心臟病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液、免疫系統(tǒng)疾??；②合并心功能不全；③合并肝、腎功能損傷；④合并嚴(yán)重感染；⑤惡性腫瘤；⑥對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.3 麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中行氣管內(nèi)全身麻醉，建立上肢靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察患兒生命體征，保持呼吸道通暢。對(duì)存在痰鳴音的患兒，必要時(shí)常規(guī)吸痰。設(shè)置氧濃度為5～6 L·min-1，觀察患兒血氧飽和度不可低于98%?；純壕嬲治塍w積分?jǐn)?shù)為8%的七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，待患兒下頜松弛、意識(shí)喪失后置入喉罩，調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度為2%～4%。常規(guī)組在此基礎(chǔ)上靜脈泵注生理鹽水。對(duì)觀察組采用右美托咪定(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163388)輔助七氟烷面罩吸入維持麻醉，先靜脈推注1 μg·kg-1右美托咪定，后靜脈泵注0.2～0.4 μg·kg-1·h-1行麻醉維持。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1血流動(dòng)力學(xué) 靜脈泵注生理鹽水或右美托咪定前(T0)、靜脈滴注10 min時(shí)(T1)、蘇醒時(shí)(T2)和拔管后5 min(T3)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。

1.4.2術(shù)后恢復(fù)情況 記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間、躁動(dòng)評(píng)分。躁動(dòng)評(píng)分：患兒術(shù)后呼喚不醒、嗜睡為0分；清醒、平靜為1分；間斷呻吟、輕微煩躁為2分；無(wú)法自主安靜，需安撫為3分；喊叫、存在定向障礙為4分。

1.4.3不良反應(yīng) 記錄呼吸抑制、嘔吐、惡心、寒戰(zhàn)等。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組MAP處理效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.742，P<0.001)，處理主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.265，P<0.001)，時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.315，P<0.001)。兩組HR處理效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.478，P<0.001)，處理主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.263，P<0.001)，時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.156，P<0.001)。觀察組和常規(guī)組T1時(shí)刻MAP低于T0時(shí)刻，觀察組T1時(shí)刻HR慢于T0時(shí)刻，常規(guī)組T2時(shí)刻HR快于T1時(shí)刻(P<0.05)。T0時(shí)刻，兩組MAP、HR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時(shí)刻，觀察組MAP、HR水平較常規(guī)組低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)水平比較

2.2 術(shù)后蘇醒時(shí)間、躁動(dòng)評(píng)分術(shù)后，兩組蘇醒時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組躁動(dòng)評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、躁動(dòng)評(píng)分比較

2.3 不良反應(yīng)觀察組不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn))發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

先天性心臟病的發(fā)病率較高，占先天畸形的28%，僅少數(shù)患兒可自行愈合，多數(shù)患兒需要接受手術(shù)治療[2-3]。經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術(shù)為治療小兒先天性心臟病的常用術(shù)式，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)無(wú)需心臟停搏、體外循環(huán)，直接將封堵器輸送至心臟缺損處進(jìn)行封堵，雖然手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，但仍為有創(chuàng)操作。因此，術(shù)中麻醉藥物和麻醉方式的選擇對(duì)先天性心臟病患兒能否平穩(wěn)完成手術(shù)至關(guān)重要。

七氟烷為新型吸入型麻醉劑，具有芳香味，對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響較小，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，易于調(diào)控麻醉深度及清醒速度，常用于嬰幼兒術(shù)中麻醉[4-5]。黃群等[6]研究指出，將靜脈泵注右美托咪定聯(lián)合七氟烷吸入麻醉應(yīng)用于宮腔鏡電切術(shù)中，有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。將右美托咪定應(yīng)用于小兒手術(shù)中能發(fā)揮穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，有助于降低躁動(dòng)發(fā)生率，增加麻醉安全性[7]。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3時(shí)刻，觀察組MAP、HR水平較常規(guī)組低，與上述研究結(jié)果[6-7]一致。這表明靜脈泵注右美托咪定輔助七氟烷面罩吸入維持麻醉對(duì)經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術(shù)患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響較小，有利于減少術(shù)中危險(xiǎn)因素，促進(jìn)手術(shù)順利完成。右美托咪定為α2腎上腺素能受體激活劑，通過(guò)激活突觸前膜α2受體減少去甲腎上腺素釋放，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制大腦覺(jué)醒，具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，為臨床麻醉常見(jiàn)的輔助用藥[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分低于常規(guī)組。這表明靜脈泵注右美托咪定輔助七氟烷面罩吸入維持麻醉能減少患兒術(shù)后躁動(dòng)。單一應(yīng)用七氟烷因代謝較快，患兒突然感知?jiǎng)?chuàng)傷疼痛易發(fā)生躁動(dòng)，而靜脈泵注右美托咪定輔助七氟烷面罩吸入能抑制心血管交感中樞，減少外周交感沖動(dòng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少患兒躁動(dòng)發(fā)生[9]。

綜上所述，經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術(shù)患兒術(shù)中接受右美托咪定靜脈泵注輔助七氟烷面罩吸入維持麻醉，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后躁動(dòng)。