馬興樂(lè)，晉紅，林笑

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院 肝膽胰脾疝外二科，河南 洛陽(yáng) 471009)

腹股溝疝屬于臨床常見(jiàn)的腹壁疾病，患病率為3%～5%，而在老年人群中為1%～5%[1]。腹股溝疝發(fā)生原因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)深層薄弱區(qū)(腹橫筋膜、恥骨肌孔)發(fā)生缺損、破壞。保守治療僅能緩解癥狀，無(wú)法徹底根治，一旦發(fā)生嵌頓對(duì)患者生命安全造成極大威脅，因此臨床多采用手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)開(kāi)放性修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝原有解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，出血多，創(chuàng)傷大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，尤其是老年患者無(wú)法耐受[3]。本研究分析腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療老年單側(cè)腹股溝疝患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年11月鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院收治的90例老年單側(cè)腹股溝疝患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為開(kāi)放組(45例)和腹腔鏡組(45例)。開(kāi)放組：男39例，女6例；年齡61～76歲，平均(68.47±3.71)歲；22例直疝，23例斜疝。腹腔鏡組：男38例，女7例；年齡60～75歲，平均(67.52±3.72)歲；24例直疝，21例斜疝。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、B超、體格檢查等確診為腹股溝疝；②單側(cè)；③年齡≥60歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腹膜炎者；②伴有小腸缺血壞死者；③有腹部手術(shù)史者；④伴有凝血功能障礙或手術(shù)禁忌證者；⑤合并嚴(yán)重腎、肝功能不全者；⑥合并精神障礙嚴(yán)重者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1開(kāi)放組 對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)放無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療。硬膜外麻醉，待麻醉起效后，切開(kāi)皮膚、腹外斜肌腱膜，待找到疝囊，回納疝內(nèi)容物，將網(wǎng)塞由環(huán)口塞入，由內(nèi)環(huán)口周圍縫合、固定網(wǎng)塞，取補(bǔ)片放置于腹股溝管后壁，縫合、固定。

1.3.2腹腔鏡組 對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療。全身麻醉，采用頭低腳高位，將患側(cè)抬高30°，取患側(cè)臍孔下方約1 cm處做1 cm的橫切口，切開(kāi)皮膚、皮下脂肪組織。將腹直肌前鞘打開(kāi)，將腹直肌前鞘拉向兩側(cè)，于腹直肌后鞘插入10 mm Trocar、腹腔鏡，并抵達(dá)至恥骨聯(lián)合，建立二氧化碳?xì)飧?，氣壓?2～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。利用腹腔鏡鏡體將恥骨后腹膜外間隙分離，于臍恥連線位置上方1/3、中下1/3交界處做主、副操作孔，置入5 mm Trocar。逐步分離腹膜外間隙，暴露恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束、Cooper韌帶、腹壁下血管。游離疝囊，顯示子宮圓韌帶或精索血管及腰大肌。以恥骨肌孔為中心，展開(kāi)10 cm×15 cm聚丙烯補(bǔ)片，將其貼于腹膜外間隙中，以免發(fā)生折疊，必要時(shí)可于Retzius間隙放置腹壓引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.2術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后神經(jīng)痛、切口感染、腸梗阻、尿潴留等。

1.4.3胃腸激素 術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d取外周靜脈血，利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清胃腸激素，包括促胃液素(gastrin，GAS)、胃動(dòng)素(motilin，MTL)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，術(shù)中失血量少于開(kāi)放組，術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于開(kāi)放組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 血清胃腸激素水平術(shù)前，兩組GAS、MTL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3 d，腹腔鏡組GAS、MTL水平高于開(kāi)放組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 d血清胃腸激素水平比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥開(kāi)放組尿潴留3例，切口感染2例，腸梗阻1例，術(shù)后神經(jīng)痛3例；腹腔鏡組尿潴留1例，術(shù)后神經(jīng)痛1例。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4.44%(2/45)]較開(kāi)放組[20.00%(9/45)]低(P<0.05)。

3 討論

腹股溝區(qū)域內(nèi)存在缺損，腹腔內(nèi)器官組織經(jīng)缺損處向體表突出所形成疝。腹股溝疝屬于臨床一種高發(fā)疾病，若未得到及時(shí)治療，可引發(fā)多種并發(fā)癥，對(duì)患者生命健康和生活質(zhì)量均造成一定影響[4-5]。目前治療腹股溝疝的有效方式為手術(shù)，如開(kāi)放無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為于腹股溝管后壁處放置一張網(wǎng)片狀補(bǔ)片，將其和周圍組織進(jìn)行縫合、固定。開(kāi)放無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但仍具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[6]。因此，仍需尋找更為有效的手術(shù)方案以減少并發(fā)癥發(fā)生。

腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的原理為修補(bǔ)恥骨肌孔。恥骨肌孔下界為腹橫肌，上界為腹內(nèi)斜肌的恥骨上支以及弓狀下緣的骨膜，內(nèi)側(cè)是腹直肌，外側(cè)是髂腰肌[7]。在進(jìn)行腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)時(shí)，充分游離腹膜前間隙，在此處放置補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。補(bǔ)片在腹內(nèi)壓作用下固定，而網(wǎng)孔可迅速被增生的纖維組織所穿透，將其和內(nèi)面腹膜、外面腹壁組織緊密貼合，發(fā)揮阻滯內(nèi)臟器官疝出的效果。腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)無(wú)需進(jìn)入腹腔，可避免對(duì)腹腔內(nèi)器官的干擾，減少術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生[8]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，術(shù)中失血量少于開(kāi)放組，術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于開(kāi)放組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)放組。這表明與開(kāi)放無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)比較，腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)可縮短康復(fù)進(jìn)程且并發(fā)癥較少。

胃腸激素在胃腸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中具有重要的作用。GAS由小腸以及胃竇的G細(xì)胞分泌，能刺激胃壁分泌胃酸。GAS水平的高低可有效反映胃功能狀態(tài)。MTL由小腸的Mo細(xì)胞所分泌，能提高胃竇收縮功能，有助于胃排空。MTL水平的高低可反映出胃腸道消化功能狀況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d，腹腔鏡組GAS、MTL高于開(kāi)放組，說(shuō)明與開(kāi)放無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)比較，腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)對(duì)胃腸道的損傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。其原因可能是腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷較小，對(duì)胃腸道的刺激相對(duì)較小，故對(duì)GAS、MTL分泌的影響較小。

與開(kāi)放無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)比較，對(duì)老年單側(cè)腹股溝疝患者采用腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療，可提高手術(shù)效果，降低對(duì)胃腸道的損傷程度，縮短康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥。