陳宣煌 鄭 鋒 蔡涵華

莆田學院附屬醫(yī)院骨科，福建莆田 351100

股骨粗隆間骨折是一類易愈合但也易出現(xiàn)髖內(nèi)翻的骨科疾病，常見于老年人且多由外力作用引起[1]。臨床治療主要根據(jù)患者病情實際確定，一般可分為保守治療和手術(shù)治療，前者多采用皮牽引或外固定方式治療，后者則主要包括半侵入式外固定支架、人工假體置換及股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation， PFNA）內(nèi)固定等方式[2-3]。其中以PFNA為主流，以往臨床行該手術(shù)治療時多依賴于術(shù)中反復透視，隨著醫(yī)療器械技術(shù)的發(fā)展，機器人輔助技術(shù)的出現(xiàn)，不僅極大地提高了內(nèi)固定準確率，也使手術(shù)越發(fā)趨于精準、微創(chuàng)，但目前關(guān)于這類研究的報道很少[4-5]。為此本研究納入我院收治的股骨粗隆間骨折患者60例，探討機器人輔助下PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的應(yīng)用效果，分析結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年9月至2020年6月莆田學院附屬醫(yī)院收治股骨粗隆間骨折患者60例，根據(jù)輔助治療方法分為研究組（30例）和對照組（30例）。其中研究組男16例，女14例；Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型12例；年齡57～81歲，平均（66.85±7.64）歲；對照組男17例，女13例；Evans分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型11例；年齡56～82歲，平均（66.64±7.35）歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

均符合股骨粗隆間骨折診斷相關(guān)標準，手術(shù)適應(yīng)；均選擇行PFNA內(nèi)固定術(shù)者，生命體征基本穩(wěn)定，病情經(jīng)X線片等影像學檢查證實者；患者意識清晰且知情同意，自愿積極配合本研究工作人員開展研究工作。

1.3 排除標準

對PFNA內(nèi)固定術(shù)存在禁忌證或手術(shù)不耐受者；近期有接受其他相關(guān)治療者；有其他類型骨折者；手術(shù)部位存在皮膚缺損者；拒絕或不能有效參與本研究者，如存在較大可能會中途轉(zhuǎn)院或術(shù)后隨訪無法有效進行者。

1.4 治療方法

對照組給予透視下PFNA內(nèi)固定治療，具體如下：取平臥位，全身麻醉后于C型臂X線下開展閉合復位，并以髂前上棘與粗隆間股骨干長軸中心做一縱行切口，觸及大粗隆頂點，置入導針后，透視骨折部位情況，同時進行股骨近端擴髓操作，并于近端處旋入主釘，再于股骨頸下部插入導針，透視下監(jiān)測骨折對位，在出現(xiàn)對位不準時應(yīng)予以有效矯正，復位滿意后鉆孔、旋入近端螺釘，于遠端鎖定螺釘，撤出器械并予以清點，確認無誤后予以引流管留置，切口逐層縫合。研究組給予機器人（TiRobot型骨科手術(shù)機器人，北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司，序列號：380510）輔助下PFNA內(nèi)固定治療，具體如下：同對照組行閉合復位，并于側(cè)髂前上棘置入光學示蹤器，通過髖關(guān)節(jié)處C型臂正側(cè)位攝片情況，確定機器人主控系統(tǒng)導入至術(shù)前數(shù)字化設(shè)計預(yù)設(shè)位置，并于定位處做一導入切口，將機器人微調(diào)后通過切口沿套筒將導針置入髓腔，透視髓腔內(nèi)情況，根據(jù)患者病情實際于近端處擴髓并置入主釘，再將導針置入股骨頸、旋入近端螺釘，在遠端瞄準器顯示下于遠端置入螺釘，固定，撤出器械至縫合也同對照組。

1.5 觀察指標及評價標準

記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標情況；并于患者術(shù)后第1天及第3天時抽取靜脈血3 ml，以1000轉(zhuǎn)/min的離心速度在離心半徑為8 cm的情況下分離血樣，并應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測兩組去甲腎上腺 素（noradrenaline， NE）及 血 管 緊 張 素Ⅱ（angiotensin Ⅱ， AngⅡ），應(yīng)用放射免疫沉淀法檢測超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）；應(yīng)用沙利氏比色法檢測兩組血紅蛋白（hemoglobin， HB）；應(yīng)用髖關(guān)節(jié)評分表（Harris評分）評價患者關(guān)節(jié)恢復情況，該量表主要涉及疼痛、活動度、行走能力、功能及畸形5個方面，總分100分，其中上述5個方面評分依次為44、5、33、14、4分，分值越高提示關(guān)節(jié)恢復越良好[6]。

1.6 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學分析軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

研究組手術(shù)時間、透視及導針調(diào)整次數(shù)均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（x ± s）

2.2 兩組術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)比較

研究組各應(yīng)激反應(yīng)指標水平均明顯低于對照組，且組內(nèi)比較，術(shù)后3 d明顯低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較

研究組術(shù)后各項髖關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

股骨粗隆間骨折通過X線攝片可見骨折。這類患者在通常情況下受外力撞擊或下肢突然扭轉(zhuǎn)導致骨折后往往會出現(xiàn)局部疼痛、腫脹及壓痛等明顯表現(xiàn)，部分患者還可能發(fā)生患肢活動受限，功能障礙等癥狀，且對于外旋90°的患者還可見內(nèi)部畸形[7-8]。PFNA內(nèi)固定是目前治療該類骨折的主要術(shù)式之一，臨床治療效果肯定但術(shù)中對透視的依賴程度較高，這導致術(shù)中存在較高X線暴露率及進針難以把握[9]。但隨著針對創(chuàng)傷性骨科機器人的出現(xiàn)，這一問題得到了解決。

表2 兩組術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)比較（x ± s）

表3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較（x ± s，分）

目前臨床關(guān)于機器人用于股骨粗隆間骨折治療的報道較少，本研究通過以以往常規(guī)透視為對照，結(jié)果顯示，研究組透視及導針調(diào)整次數(shù)等手術(shù)相關(guān)指標水平較對照組均明顯更優(yōu)，提示機器人輔助可有效提升行PFNA內(nèi)固定手術(shù)患者的手術(shù)效果。推測可能在于機器人輔助下PFNA內(nèi)固定在模擬螺釘位置后精準置釘不僅可有效縮減置釘時間，且更有利于準確置釘，減少手術(shù)重復性操作。研究發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療可實現(xiàn)較理想的臨床療效，且術(shù)后關(guān)節(jié)恢復情況與其手術(shù)創(chuàng)傷程度具有一定相關(guān)性，術(shù)中精準操作可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，更好促進患者康復，使其在臨床療效方面獲得明顯提升[10-11]。進一步分析術(shù)后各應(yīng)激反應(yīng)情況時發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后各應(yīng)激反應(yīng)指標水平均明顯低于對照組，且隨著時間的延長出現(xiàn)明顯降低，提示在減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)方面，機器人輔助較常規(guī)透視下行PFNA內(nèi)固定術(shù)的治療效果更具明顯優(yōu)勢。考慮可能與該治療方法較常規(guī)透視下行PFNA內(nèi)固定的透視及導針調(diào)整侵入性操作減少有關(guān)[12]。在諸多股骨粗隆間骨折相關(guān)臨床研究中，多有提及髖關(guān)節(jié)功能是反映該疾病患者病情恢復情況的重要指標[13-14]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后各項髖關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于對照組且術(shù)后3 d兩組各應(yīng)激反應(yīng)指標水平均明顯低于術(shù)后1 d，說明機器人輔助下行PFNA內(nèi)固定術(shù)可明顯促進股骨粗隆間骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復，與行斌斌[15]研究結(jié)論相符。此外，由于本研究樣本量較小且受限研究時間，關(guān)于并發(fā)癥方面的探究尚缺乏有力數(shù)據(jù)，還待后續(xù)進一步擴大樣本量并予以近遠期隨訪跟蹤進行深入分析。

綜上所述，機器人輔助下行PFNA內(nèi)固定術(shù)在提升股骨粗隆間骨折手術(shù)治療效果方面具有明顯優(yōu)勢，不僅可有效降低機體應(yīng)激反應(yīng)，還可顯著促進患者關(guān)節(jié)功能恢復。