甘小海 楊 芯 劉 迎 曾憲明 阮穎彥 李高峰

廣東省東莞市企石醫(yī)院外一科，廣東東莞 523500

腹股溝疝主要發(fā)生在腹股溝區(qū)域，腹股溝區(qū)域內(nèi)有向體表方向突出的疝囊，腹腔內(nèi)的組織和器官從腹壁缺損處進入到疝囊[1-2]。腹股溝疝作為臨床常見疾病之一，美國男性中有4%有腹股溝疝病史[3-4]。腹股溝疝修補術(shù)相較開腹疝修補術(shù)，可以降低疼痛感，改善預后。經(jīng)腹腔腹膜前直疝修補術(shù)是腹股溝疝修補術(shù)中常用的方式，其手術(shù)時間短，術(shù)中對于精索、直疝疝囊游離效果較好，不需要游離過多腹膜前組織，創(chuàng)傷較小，并且可以保留疝囊，對于腹股溝管后壁有很好的強化作用，患者可以盡早的下地活動，避免深靜脈血栓形成，減少感染的發(fā)生率。腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）在處理假性疝囊時具有很好的效果，但是關(guān)于假性疝囊縫合報道相對較少[5-6]。筆者通過分析廣東省東莞市企石醫(yī)院2019年1月至2020年6月收治的60例直疝患者臨床資料，擬探討腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東省東莞市企石醫(yī)院2019年1月至2020年6月收治的60例直疝患者作為觀察對象，隨機分為觀察組和對照組，觀察組30例，男26例，女4例，年齡21～80歲，平均（58.7±5.0）歲，分型標準：Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例；單側(cè)腹股溝直疝24例，雙側(cè)腹股溝直疝6例。對照組30例，男27例，女3例，年齡21～80歲，平均（59.6±5.6）歲，分型標準：Ⅰ型9例，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例；單側(cè)腹股溝直疝26例，雙側(cè)腹股溝直疝4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者的臨床診斷參照《成人腹股溝疝治療指南》對于腹股溝直疝的診斷標準[7]；②患者年齡21～80歲；③均簽署知情同意書。排除標準：①既往進行腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)患者；②既往正中下腹手術(shù)史患者；③手術(shù)禁忌證患者；④合并有嚴重的心功能、肺功能疾病患者。本研究在廣東省東莞市企石醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過下進行。

1.2 方法

兩組患者均給予氣管插管全身麻醉，患者采取頭低腳高的仰臥位，切開臍下緣10 mm的位置，放置10 mm Trocar，腹腔鏡角度為30 °，對右側(cè)腹股溝直疝，直視下分別于平臍右側(cè)腹直肌外緣、左側(cè)臍下腹直肌外側(cè)緣4 cm放置5 mm Trocar，左側(cè)反之，通過CO2建立12～14 mmHg氣腹，對腹腔和腹股溝區(qū)域進行探查，從髂前上棘開始做弧形切開，直到臍內(nèi)側(cè)皺襞內(nèi)側(cè)，對腹膜瓣進行鈍銳性分離，逐步分離腹橫筋膜和直疝三角區(qū)的腹膜，將直疝疝囊完全回納，對腹膜瓣進行充分的分離，暴露出腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶，一直分離到內(nèi)環(huán)口下方約6 cm，對恥骨肌孔充分暴露。術(shù)中假性疝囊的處理：對照組患者假性疝囊反方向牽拉，采用疝釘固定，保持其固定在恥骨梳韌帶或陷窩韌帶；觀察組患者反向牽拉假性疝囊，再用7號絲線對假性疝囊基底部進行套扎固定，由助手對假性疝囊牽拉，采用0/3可吸收線對假性疝囊基底部進行連續(xù)縫合，使其縫合在腹直肌。兩組患者其余手術(shù)過程相同，取10 cm×15 cm普通聚乙烯補片，通過臍部Trocar送進腹腔，保持補片在恥骨肌孔和邊緣平鋪覆蓋，內(nèi)側(cè)緣大于恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)緣達到腹股溝韌帶，上方緣達到聯(lián)合腱，下方緣達到恥骨下方2 cm的位置，補片不固定，將腹膜關(guān)閉進行連續(xù)縫合。

1.3 觀察指標及評價標準

①觀察兩組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用情況；②觀察兩組患者術(shù)后第1天和第7天的疼痛程度評分情況，采用視覺模擬評分（VAS）進行評估，以10分制計分[8-9]；③觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、復發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用情況比較

兩組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用情況比較（x ± s）

2.2 兩組患者術(shù)后第1天和第7天VAS評分比較

兩組患者術(shù)后第1天疼痛程度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后第7天的VAS評分低于對照組，兩組患者術(shù)后第7天的VAS評分均低于同組術(shù)后第1天，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后第1天和第7天VAS評分比較（x ± s，分）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、復發(fā)率情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、復發(fā)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、復發(fā)率情況比較[n（%）]

3 討論

腹股溝區(qū)域無腱膜、肌肉支持，腹橫筋膜承受壓力程度較差，是誘發(fā)腹股溝疝的主要因素[10-11]。腹股溝直疝在手術(shù)治療時，其復發(fā)率明顯高于腹股溝斜疝患者，因腹股溝疝腹橫筋膜比較薄弱，增加了直疝區(qū)域修補的難度[12-13]。手術(shù)治療過程中，如果未將直疝區(qū)域的腹橫筋膜有效的翻轉(zhuǎn)固定，腹橫筋膜反向牽拉就會出現(xiàn)松弛，影響了疝釘固定效果，縮小了腹橫筋膜的張力和空腔，進而增加了復發(fā)率和血清腫的發(fā)生率[14-15]。資料顯示[16-17]，腹腔鏡疝修補術(shù)有感染、血清腫和尿潴留等并發(fā)癥，其中血清腫是發(fā)生在修補術(shù)后，特別是在3～5 cm的腹股溝缺損患者比較常見。血清腫大小和疝修補術(shù)之后，留下的腹膜前空間大小有密切的關(guān)系。同時補片和腹橫筋膜中間的液體可能誘發(fā)血清腫，需要進行反復的穿刺引流，增加了感染的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后第1天VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩組患者手術(shù)操作時間，預后住院時間和費用無明顯差異，且在術(shù)后第1天的VAS基本相當。觀察組術(shù)后第7天的VAS評分均低于對照組，兩組患者術(shù)后第7天的VAS評分均低于同組術(shù)后第1天，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、復發(fā)率均低于對照組，提示腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前直疝修補術(shù)中，在處理假性疝囊時，國內(nèi)疝釘固定、縫合固定、打結(jié)器固定、圈套器固定等方法用來固定腹橫筋膜（假性疝囊），疝釘固定假性疝囊，操作簡單，也不會增加術(shù)后疼痛和感染率。而改良縫合假性疝囊時，用推結(jié)棒下7號絲線套扎固定假性疝囊基底部，助手牽拉假性疝囊，術(shù)者用0/3可吸收線連續(xù)貫穿縫合假性疝囊基底部，并縫合固定在內(nèi)側(cè)腹直肌上；創(chuàng)新之處是通過7號絲線套扎假性疝囊，縮小空腔，增強腹橫筋膜的張力，牽拉套扎線，縫合固定變得容易、簡單，減少費用，降低了術(shù)后第7天的疼痛感，還降低了術(shù)后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，改良縫合假性疝囊在TAPP手術(shù)中患者應用，疼痛明顯改善，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。