溫娟娟 李 卓 卜 佳 韓麗炘 冶潤(rùn)梅

1.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)系，山西大同 037009；2.山西大同大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山西大同 037009；3.山西大同大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西大同 037009

許多疾病的發(fā)生具有明顯的季節(jié)性，糖尿病患者的病情會(huì)受氣候變化的影響，從平時(shí)的臨床工作中發(fā)現(xiàn)血糖水平在冬季會(huì)出現(xiàn)控制不佳的現(xiàn)象，而且冬季糖尿病發(fā)病率會(huì)顯著增加[1]。糖化血紅蛋白（HbA1c）是目前評(píng)估血糖控制情況的最佳指標(biāo)，反映了過去2～3個(gè)月的平均血糖水平，為血中葡萄糖與血紅蛋白β鏈N末端纈氨酸殘基以共價(jià)鍵結(jié)合的產(chǎn)物[2]，常作為糖尿病微血管病變的預(yù)測(cè)因子。隨著對(duì)HbA1c的深入研究，其季節(jié)性變化特點(diǎn)也受到越來越多的關(guān)注，國(guó)外眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[3-5]，糖尿病患者HbA1c顯示出明顯的季節(jié)變化，且有冬季高、夏季低的特點(diǎn)。為觀察大同市2型糖尿?。═2DM）患者HbA1c是否具有季節(jié)差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集山西大同大學(xué)附屬醫(yī)院2017—2020年冬季（12月至次年2月）和夏季（7—9月）住院的T2DM患者450例，其中除2020年只收集1—2月就診的患者外，其余年份均收集（1、2、7、8、9、12月）就診的患者。所有研究對(duì)象按照冬夏季分為兩組，冬季組223例，男142例，女81例，平均年齡（58.43±8.69）歲；夏季組227例男131例，女96例，平均年齡（59.53±9.06）歲。本文為回顧性研究，所有入選病例均經(jīng)過嚴(yán)格篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：T2DM的診斷符合1999年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有入選患者均為病情穩(wěn)定且長(zhǎng)期在大同市居住的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病性酮癥、糖尿病性酮癥酸中毒和高滲性昏迷、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重感染、發(fā)熱、白血病、甲狀腺功能異常、嚴(yán)重貧血等影響機(jī)體代謝的疾病。糖尿病治療包括生活方式干預(yù)、口服藥物治療、胰島素聯(lián)合口服藥物或者單純胰島素治療。

1.2 研究方法

采集兩組患者的年齡、性別、收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、糖化血紅蛋白（HbA1c），比較上述因素在兩組間的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，HbA1c的影響因素采用多元線性逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冬、夏季兩組患者一般資料和生化指標(biāo)比較

對(duì)兩組患者的一般資料和生化指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，冬季組患者BMI、FPG、TC、TG、LDL-C均明顯高于夏季組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 冬、夏季兩組患者一般資料和生化指標(biāo)比較

2.2 冬、夏季兩組患者HbA1c差異比較

對(duì)兩組患者HbA1c進(jìn)行比較得出冬季組患者HbA1c為（9.94±1.83）%，明顯高于夏季組的（8.16±1.52）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.256，P＜0.05）。

2.3 多元線性逐步回歸分析HbA1c的影響因素

以HbA1c為應(yīng)變量，將季節(jié)、性別、年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Scr、UA為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示只有FPG和季節(jié)為HbA1c的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2 多元線性逐步回歸分析HbA1c的影響因素

3 討論

目前，HbA1c的季節(jié)性變化問題受到全球多國(guó)學(xué)者關(guān)注，韓國(guó)通過對(duì)4191例T2DM患者HbA1c季節(jié)性變化的研究發(fā)現(xiàn)[1]，HbA1c值在2—3月最高，在9—10月最低；Sakura等[3]報(bào)道日本1型和2型糖尿病患者HbA1c水平在3月最高，8月最低；Tseng等[4]研究發(fā)現(xiàn)在美國(guó)患有T2DM的退伍軍人中HbA1c高峰值在3—4月，低谷值在9—10月；Mianowska等[5]測(cè)量了677例1型糖尿病兒童的3935個(gè)HbA1c值，并分析了其與天氣狀況的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)HbA1c值在夏末最低，冬季最高，差異超過0.44%，得出HbA1c值與環(huán)境溫度呈顯著負(fù)相關(guān)。一項(xiàng)涵蓋多個(gè)地理區(qū)域的研究發(fā)現(xiàn)，不管是否患有糖尿病，HbA1c水平均表現(xiàn)出夏季低，冬季高的規(guī)律，且與地理位置無關(guān)，說明季節(jié)是影響血糖水平的重要因素，HbA1c值與一年的溫度差異有關(guān)。大同市位于中國(guó)北方，四季分明，冬夏季溫差可達(dá)59℃（冬季最低溫度為-25℃左右，夏季最高溫度為34℃左右），冬夏季溫差明顯，所以研究大同地區(qū)HbA1c的季節(jié)性變化意義更大。

本研究中，冬季組患者FPG、BMI、TC、TG、LDL-C明顯高于夏季組，主要與以下因素有關(guān)。①冬季戶外較冷，人群外出活動(dòng)時(shí)間和次數(shù)均減少，容易居家久坐，導(dǎo)致能量消耗減少；②本地區(qū)夏季主要以蔬菜攝入為主，主食攝入量相對(duì)較少，加上夏季戶外活動(dòng)量較大，血糖一般控制較好。而冬季由于蔬菜較貴，種類偏少，代之?dāng)z入碳水化合物和肉質(zhì)食物增多，尤其在節(jié)假日期間聚餐時(shí)酒精和碳酸飲料攝入也會(huì)增加，以上這些因素均會(huì)導(dǎo)致冬季患者偏肥胖，BMI和血脂增高，且血糖和HbA1c水平也顯著高于夏季組。

通過研究發(fā)現(xiàn)，冬季組患者HbA1c水平明顯高于夏季組，說明大同地區(qū)HbA1c呈現(xiàn)季節(jié)性波動(dòng)的特點(diǎn)，與國(guó)外眾多研究結(jié)果相吻合，與國(guó)內(nèi)徐寧等[6]在長(zhǎng)春以及李維依等[7]在北京的研究結(jié)果也一致，且多元線性逐步回歸分析顯示季節(jié)和FPG為HbA1c的獨(dú)立影響因素。目前HbA1c呈現(xiàn)季節(jié)性差異的機(jī)制尚不清楚，我國(guó)對(duì)這方面的研究較少，但大多數(shù)國(guó)外研究認(rèn)為除與冬夏兩季的飲食結(jié)構(gòu)和戶外活動(dòng)量不同有關(guān)外，現(xiàn)已知的一些激素如胰高血糖素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、維生素D和褪黑素等均具有季節(jié)波動(dòng)性，這些因素可能會(huì)影響機(jī)體胰島素分泌和胰島素抵抗，也可能是導(dǎo)致HbA1c呈現(xiàn)季節(jié)性差異的原因。維生素D是一種重要的類固醇激素，除與鈣和骨代謝有關(guān)外，可以刺激機(jī)體胰島素分泌和降低胰島素抵抗[8]，在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起到了重要作用。此外，因其具有抗炎和抗增殖功能，維生素D還具有抗癌活性。來自食物和皮膚中的維生素D在肝-25羥化酶的作用下生成25（OH）D，是體內(nèi)維生素D的主要儲(chǔ)存形式[9]，常用來衡量機(jī)體維生素D的缺乏與否。25（OH）D可有效減少肝臟前脂肪細(xì)胞向脂肪細(xì)胞的轉(zhuǎn)換，使肝臟脂肪浸潤(rùn)減少，患者胰島素抵抗程度得到改善[10]。25（OH）D含量降低可導(dǎo)致高血糖的發(fā)生，有文獻(xiàn)報(bào)道25（OH）D與HbA1c呈顯著負(fù)相關(guān)[11]。冬季由于天氣寒冷，人群外出活動(dòng)普遍減少，日照時(shí)間相對(duì)不足，容易導(dǎo)致體內(nèi)25（OH）D含量降低，從而引起血糖、HbA1c水平升高。金川云等[12]報(bào)道血清25（OH）D濃度降低時(shí)，抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，冬季患者25（OH）D合成量降低，加上業(yè)余活動(dòng)如健身、跑步、跳舞等明顯減少，容易產(chǎn)生抑郁情緒，也是導(dǎo)致T2DM患者血糖和HbA1c增高的原因。褪黑素為松果體合成分泌的一種激素，對(duì)免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等具有調(diào)節(jié)作用，還有改善睡眠節(jié)律，調(diào)整生物鐘，延緩衰老的功能[13]。景會(huì)鋒等[14]研究發(fā)現(xiàn)，褪黑素能顯著降低糖尿病大鼠的血糖，抑制機(jī)體氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。正常生理狀況下，褪黑素分泌與日照有關(guān)，表現(xiàn)為夜間大量分泌，白天分泌量較少，胰島素分泌規(guī)律正好與其相反，呈現(xiàn)晝高夜低的趨勢(shì)，說明褪黑素可以抑制胰島素分泌[15]，降低胰島素敏感性，升高血糖。研究表明褪黑素分泌還受季節(jié)影響，在冬季比夏季分泌量高，尤其在秋冬夜晚持續(xù)分泌時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致冬季患者血糖和HbA1c高于夏季。皮質(zhì)醇是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一種類固醇激素，可加強(qiáng)糖異生，減少外周葡萄糖的利用，使血糖升高。皮質(zhì)醇分泌表現(xiàn)為白天水平較低，午夜達(dá)最低，凌晨逐漸升高的晝夜節(jié)律[16]，而且冬季皮質(zhì)醇和胰高血糖素水平均高于夏季，也是引起冬季患者血糖和HbA1c值較高的原因。另外，冬季溫度較低，在寒冷刺激下交感神經(jīng)興奮性增加，腎上腺素分泌增加，同時(shí)冬季上呼吸道感染率增加，這些因素也會(huì)導(dǎo)致血糖升高。

綜上所述，大同地區(qū)T2DM患者HbA1c呈現(xiàn)冬季高、夏季低的特點(diǎn)，為防止冬季病情加重，臨床上應(yīng)及時(shí)根據(jù)季節(jié)變化進(jìn)行合理的治療方案，比如讓患者多進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)或者適當(dāng)增加藥物劑量等。HbA1c的季節(jié)性變化是一個(gè)重要現(xiàn)象，臨床醫(yī)生應(yīng)在患者的教育和糖尿病管理中加以考慮，尤其在以HbA1c作為治療參考值或者診斷標(biāo)準(zhǔn)中更應(yīng)加以重視。