廖 婧 徐 靜

北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，北京 102209

抗菌藥物在細(xì)菌感染性疾病治療中被廣泛應(yīng)用，具有顯著療效。但同時(shí)抗菌藥物如果濫用就會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，給臨床治療帶來困難?？咕幬锏牟缓侠硎褂酶鼤?huì)導(dǎo)致相關(guān)藥物的不良反應(yīng)[1]。為規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，我國頒布了一系列的法律法規(guī)促進(jìn)抗菌藥的合理規(guī)范使用，并取得了一定的成效。為更全面了解北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)（我院）門診抗菌藥物的使用情況，對(duì)每個(gè)月的抗菌藥處方進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)分析，本研究匯總了2019年我院門診抗菌藥物的使用情況，對(duì)不合理處方進(jìn)行分析，并根據(jù)抗菌藥物的使用情況提出合理的管理措施，促進(jìn)臨床的合理用藥。

1 資料與方法

采用四川美康醫(yī)藥軟件開發(fā)有限公司的PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)，每月設(shè)置“25%具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)生，每位處方醫(yī)生抽取50份抗菌藥物處方”（優(yōu)先抽取滿足處方數(shù)的醫(yī)生）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，按照隨機(jī)整群抽樣方法抽取2019年1—12月的門急診抗菌藥物處方共6099張。依據(jù)藥品說明書、原國家衛(wèi)生計(jì)生委制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）、《處方管理辦法》[2-4]等，結(jié)合相關(guān)指南、書籍等對(duì)抗菌藥物處方進(jìn)行合理性點(diǎn)評(píng)分析。

2 結(jié)果

2.1 門急診處方抗菌藥物使用情況

6099張抗菌藥物處方中，抗菌藥物使用合理的處方為5904張，不合理處方195張，抗菌藥物處方合理率為96.80%（合理處方數(shù)/處方總數(shù)），未達(dá)到三級(jí)評(píng)審中要求的處方合格率為99.00%。不合理處方數(shù)第四季度最高為64張，其次是第一季度54張，第二季度和第三季度分別為31張和46張。通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)分別按季度和全年導(dǎo)出抗菌藥物使用率數(shù)據(jù)（抗菌藥物處方數(shù)/處方總數(shù)），門診平均抗菌藥物使用率為6.58%，急診平均抗菌藥物使用率為16.44%，符合綜合醫(yī)院抗菌藥物管理要求。見表1。

表1 抗菌藥物不合理處方統(tǒng)計(jì)

2.2 不合理抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)情況

不合理處方共195張，因有7張為2項(xiàng)不合理用藥，總計(jì)202。分別為用法用量不適宜109張，遴選的藥品不適宜15張，藥品劑型或給藥途徑不適宜3張，適應(yīng)證不適宜56張，配伍禁忌或不良相互作用的10張，重復(fù)給藥1張，用法用量不適宜處方所占比例高達(dá)53.96%，見表2。

表2 抗菌藥物不合理處方類型分布情況

2.3 抗菌藥物不合理處方分布科室

抗菌藥物不合理處方科室主要分布心血管內(nèi)科、發(fā)熱門診、急診、脾胃科、推拿科等，見表3。

表3 抗菌藥物不合理處方分布數(shù)量科室排名前十

3 討論

醫(yī)院管理中處方點(diǎn)評(píng)是規(guī)范醫(yī)生用藥、提高處方質(zhì)量、保障合理用藥的重要措施?？咕幬锏牟缓侠硎褂靡讓?dǎo)致細(xì)菌耐藥、增加不良反應(yīng)、浪費(fèi)醫(yī)藥資源，通過對(duì)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)各項(xiàng)指標(biāo)的分析，可以評(píng)估用藥的合理性，并對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用質(zhì)量管理提供重要參考，也是臨床藥學(xué)工作中重要的一部分。

3.1 抗菌藥物使用情況分析

我院門診平均抗菌藥物使用率為6.58%，急診平均抗菌藥物使用率為16.44%，符合衛(wèi)生管理部門規(guī)定的醫(yī)院門診抗菌藥物使用率的標(biāo)準(zhǔn)（門診≤20%，急診≤40%）。我院嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，在電腦系統(tǒng)中設(shè)置醫(yī)生的處方權(quán)限，一定程度上約束了醫(yī)生的處方行為，掌握抗菌藥物的使用指征，同時(shí)開展抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)匯報(bào)、抗菌藥物合理用藥培訓(xùn)，有效的干預(yù)了不合理用藥，提高了處方質(zhì)量，并降低了抗菌藥物使用量。

3.2 不合理抗菌藥物處方情況分析

3.2.1 適應(yīng)證不適宜 實(shí)例1，患者為49歲中年女性，診斷為腹痛，開具乳酸左氧氟沙星分散片。腹痛不屬于感染診斷，應(yīng)明確腹痛原因，根據(jù)檢查和化驗(yàn)結(jié)果判斷是否有感染指征，補(bǔ)充診斷，再使用抗生素。

實(shí)例2，診斷急性胃腸炎開具莫西沙星片。輕癥的急性胃腸炎一般只需對(duì)癥處理、補(bǔ)液即可，只有感染性腹瀉需要使用抗生素，建議留取糞便進(jìn)行便常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療[5]，首選口服藥，一般推薦環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢、磷霉素、阿奇霉素等，不建議選用莫西沙星（莫西沙星為呼吸喹諾酮類藥，對(duì)肺炎鏈球菌等陽球菌、非典型病原體、厭氧菌等抗菌效果好，主要用于社區(qū)獲得性肺炎）。

3.2.2 遴選藥物不適宜 實(shí)例3，患者年輕男性，診斷為右足5伸肌腱斷裂，污染嚴(yán)重，處方開具甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液。分析：左氧氟沙星說明書中報(bào)道的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括肌腱炎和肌腱斷裂，有肌腱疾病病史或發(fā)生過肌腱炎和肌腱斷裂的患者應(yīng)避免使用氟喹諾酮類藥品[6]。本例處方中患者診斷為右足5伸肌腱斷裂，應(yīng)避免選用左氧氟沙星，可選用β內(nèi)酰胺類藥物。

實(shí)例4，診斷為尿路感染選用莫西沙星，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥株已達(dá)半數(shù)以上，應(yīng)盡量參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用，可經(jīng)驗(yàn)性選用β內(nèi)酰胺類、頭孢類、磷霉素等，或左氧氟沙星（左氧氟沙星在體內(nèi)主要以原型藥由尿中排出，屬于濃度依耐性給藥方式，每日一次給藥，才可提高抗菌效能），莫西沙星為呼吸喹諾酮類藥，在肺部分布濃度高，在尿中濃度低，不適合尿路感染。

3.2.3 用法用量不適宜 實(shí)例5，患者47歲男性，診斷為呼吸道感染，處方開具阿奇霉素片為1片/次，2次/d，超過常規(guī)用藥頻次。成人和老人推薦1次/d。阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，藥代動(dòng)力學(xué)特征屬于時(shí)間依賴型[7]，但其半衰期長，且有較長的PAE，每日一次給足劑量，能達(dá)到最佳抗菌效果。

實(shí)例6，患者33歲男性，診斷為呼吸道感染，開具頭孢呋辛酯片的用藥頻次（3次/d）超過常規(guī)用藥頻次（2次/d），頭孢呋辛酯因含酯鍵，可以延緩吸收，所以藥效釋放更慢，且頭孢呋辛的抗菌后效應(yīng)較其他普通頭孢類長，每日兩次即可。

實(shí)例7，患者23歲男性，泌尿系感染，處方開具注射用頭孢曲松1 g/次，2次/d，用藥頻次超過常規(guī)每日1次用藥。

此次點(diǎn)評(píng)不合理處方中用法用量不適宜處方所占比例高達(dá)53.96%，主要為用藥頻次不合理，特別是頭孢類抗菌藥物的超頻次使用占多數(shù)。頭孢菌素類藥物是時(shí)間依賴性抗菌藥物，每日劑量分多次給藥能提高藥效。但并不是所有頭孢菌素類藥物是每日多次給藥，如頭孢呋辛酯含酯鍵，可以延緩吸收，2次/d給藥；頭孢曲松因半衰期較長，一次給足劑量，其血藥濃度＞敏感菌MIC的時(shí)間可持續(xù)12 h以上，24 h內(nèi)給藥1次即可取得滿意的臨床效果[8-9]。

3.2.4 重復(fù)用藥 實(shí)例8，急診科同一處方中開具頭孢地尼分散片與頭孢克肟顆粒同屬于頭孢菌素類，開具一種即可。

3.2.5 有配伍禁忌或相互作用 實(shí)例9，有配伍禁忌或者不良相互作用的處方共1份，同時(shí)開具碳酸氫鈉片與乳酸左氧氟沙星分散片，由于碳酸氫鈉片可降低乳酸左氧氟沙星分散片在尿中的溶解度，導(dǎo)致結(jié)晶尿及腎毒性[10]，不宜合用。

實(shí)例10，患者70歲老年女性，診斷為牙齦炎，風(fēng)寒襲表證，開具甲硝唑片和藿香正氣水。甲硝唑片可抑制乙醛脫氫酶，引起乙醛積蓄中毒，應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)的乙醇中毒表現(xiàn)，建議服藥期間勿服含乙醇的藥品和飲料。由于藿香正氣水中含有乙醇，因此藿香正氣水與甲硝唑片合用也可能導(dǎo)致酒精中毒[11]。

實(shí)例11，患者診斷為陰道炎（妊娠期），處方開具了伊曲康唑。伊曲康唑禁用于妊娠期婦女，本品為抗真菌藥，屬于妊娠C類用藥，動(dòng)物研究顯示伊曲康唑有生殖毒性，對(duì)于孕婦，只有在疾病危及生命且潛在利益大于對(duì)胎兒的潛在危害時(shí)方可使用本品[12]。臨床藥師立即電話溝通處方醫(yī)生，了解到該患者開具伊曲康唑之前已安排人工流產(chǎn)，處方診斷中并未注明，藥師提醒醫(yī)生開具處方一定要明確臨床診斷，特殊人群謹(jǐn)慎用藥，注意藥物安全，避免臨床糾紛。

3.2.6 聯(lián)合用藥不適宜 實(shí)例12，患者66歲老年女性，診斷呼吸道感染，同時(shí)開具鹽酸莫西沙星片和羅紅霉素分散片。聯(lián)合用藥不適宜，莫西沙星為喹諾酮類藥，抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽球菌和革蘭陰性菌、非典型病原體均有較高抗菌活性，不需要聯(lián)合羅紅霉素；且二者聯(lián)用對(duì)延長QT間期的作用可能增加[13]，發(fā)生嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加，不推薦聯(lián)用。

4 小結(jié)

我院是一所中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，抗菌藥物使用相對(duì)比例雖不高，但不合理使用情況仍較多，不合理處方分布最多的科室為心血管內(nèi)科，其次是發(fā)熱門診、急診科、脾胃科。不合理處方中用法用量不合理所占比例高達(dá)53.96%。分析原因：①醫(yī)生不熟悉藥品說明書，對(duì)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)原理了解較少；②我院周邊有多個(gè)社區(qū)及老年公寓，就診患者多數(shù)為老年人，開藥訴求多，有囤積藥品的習(xí)慣，個(gè)別醫(yī)生為滿足患者的需求而在處方中加大藥品的頻次和劑量，以此達(dá)到多開藥的目的。本次點(diǎn)評(píng)中適應(yīng)證不適宜處方所占比例位居第二，適應(yīng)證不適宜還會(huì)造成用藥不適宜，進(jìn)而延誤病情或引起相關(guān)藥物不良反應(yīng)，無感染的患者過度使用抗生素導(dǎo)致耐藥風(fēng)險(xiǎn)加大。

通過此次點(diǎn)評(píng)，針對(duì)上述問題，我院應(yīng)加強(qiáng)管理，每月進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，臨床藥師將點(diǎn)評(píng)結(jié)果總結(jié)分析后定期院內(nèi)培訓(xùn)、公示，并將抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，不斷完善醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用的管理制度。定期開展抗菌藥物專項(xiàng)培訓(xùn)，提高醫(yī)生的專業(yè)水平，了解不同抗菌藥物的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的差異，根據(jù)患者的病情、年齡、肝腎功能等合理選擇藥物并調(diào)整用藥劑量和給藥時(shí)間[14-15]。鼓勵(lì)臨床藥師深入臨床，開展合理用藥監(jiān)護(hù)，為醫(yī)生制定給藥方案提供用藥建議。建議加強(qiáng)對(duì)患者的用藥宣教，特別是老年患者的用藥依從性較差，鼓勵(lì)門診藥師開展用藥教育和用藥咨詢，共同提高我院的抗菌藥物合理使用水平。