鄒春樺 黃多連 謝麗興 趙綺蓮 高麗君 殷文珍

廣東省江門市中心醫(yī)院四肢關(guān)節(jié)骨科，廣東江門529000

骨科患者的生活自理能力低下，長期臥床發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險極高，其護(hù)理難度、工作量要比普通患者高。臨床上常見壓力性損傷為2～3期，若采用傳統(tǒng)護(hù)理換藥方法，傷口愈合時間長、損傷創(chuàng)面易感染、疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分高，使患者醫(yī)療費(fèi)用增高、醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率低。隨著新型敷料推陳出新，為壓力性損傷的護(hù)理帶來新方法。本研究遵循傷口處理TIME原則[即保持組織活性（tissue）、控制感染和炎癥反應(yīng)（inffection/infflaromation）、維持濕度平衡（moist）、處理傷口邊緣（edge）][1]，結(jié)合納米銀抗菌凝膠聯(lián)合rhEGF外用于壓力性損傷創(chuàng)面[2]，經(jīng)過護(hù)理療效觀察，取得很好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年1月于廣東省江門市中心醫(yī)院四肢關(guān)節(jié)骨科入院前已發(fā)生的壓力性損傷2～3期骨折臥床患者共60例。在患者來源方面，來自家庭19例，占31.67%；來自養(yǎng)老機(jī)構(gòu)18例，占30.00%；來自其他醫(yī)院23例，占38.33%。在發(fā)生部位方面，骶尾部21例，占35.00%；大轉(zhuǎn)子11例，占18.33%；坐骨結(jié)節(jié)11例，占18.33%；足跟9例，占15.00%；其他8例，占13.34%。在分期方面，2期29例，占48.33%，3期31例，占51.67%。使用隨機(jī)分組法分為三組：A組（康惠爾泡沫貼）20例，B組（納米銀抗菌凝膠+康惠爾泡沫貼）20例，C組（納米銀抗菌凝膠聯(lián)合rhEGF+康惠爾泡沫貼）20例。三組患者一般資料比較見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016版美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）壓力性損傷指南[3]，2期指部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期指全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷，可見腐肉和/（或）焦痂；②患者依從性較好者；③意識清醒；④能正確描述疼痛分值。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、具傳染性疾病患者；②創(chuàng)面周圍有明顯或感染的皮膚軟組織傷口；③對銀/銀離子過敏者；④意識不清、譫妄煩躁需約束保護(hù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與。

1.2 傷口處理

先評估壓力性損傷創(chuàng)面的面積、滲液量、組織顏色、周圍皮膚情況、氣味、NRS量表評估疼痛度[1]。專人采集創(chuàng)面照片，運(yùn)用TIME原則對創(chuàng)面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

（1）保持組織活性，注重清洗創(chuàng)面。清潔傷口使用生理鹽水由上到下、由中心向外清洗創(chuàng)面及周圍5 cm范圍的皮膚；污染傷口則先用0.5%碘伏消毒、再用生理鹽水由外向內(nèi)清洗。創(chuàng)面有大量黃色壞死組織、生物膜時，需徹底去除無活性的壞死組織，以利于藥效發(fā)揮。

（2）控制感染和炎癥反應(yīng)，選擇合適敷料和外用藥。A組僅以康惠爾泡沫貼外貼。B組根據(jù)創(chuàng)面面積，棉棒蘸取適量納米銀抗菌凝膠[深圳市源興納米運(yùn)藥科技有限公司，粵衛(wèi)消證字（2014）第9057號]薄涂于創(chuàng)面表面及鄰近皮膚，原則上不超出泡沫貼粘膠范圍，外貼泡沫貼保護(hù)[4]。C組以B組方法干預(yù)2 d，自第3天起創(chuàng)面肉芽組織處于生長期，先使用rhEGF外用溶液（深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司，S20010037）向創(chuàng)面及周邊1～2 cm皮膚，距離10～15 cm噴1～2下，以濕潤創(chuàng)面即可[5-6]，再外涂適量納米銀抗菌凝膠，外貼泡沫貼保護(hù)。步驟見圖1。

圖1 具體步驟

表1 三組患者一般資料比較

（3）維持濕度平衡，創(chuàng)面濕性愈合。根據(jù)滲液情況決定換藥頻次，1～3 d內(nèi)創(chuàng)面分泌滲液較多、和（或）伴有異味，需每天換藥。4～7 d后改隔天換藥一次。超過7 d未愈合者，每天需觀察泡沫貼滲出液，當(dāng)滲出液接近泡沫貼邊緣2 cm時（不含膠邊），提示滲液多，需及時更換，以免創(chuàng)面被浸漬影響愈合；滲液不多時，采用“泡沫貼開窗法”[7]：①左手持泡沫貼對三角形折，右手沿中線剪下2～3 cm倒三角；②平開泡沫貼，倒三角兩側(cè)頂點(diǎn)分別垂直剪0.5 cm，形成一活動三角形，利于評估創(chuàng)面時掀開，減少換藥費(fèi)用，提高每班次對創(chuàng)面評估頻率，提高患者舒適感。

三組患者均由筆者執(zhí)行換藥，注重優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入（15～25 g/d）。播放康復(fù)視頻，鼓勵主動鍛煉：踝泵或抗阻力運(yùn)動、踩床上腳踏車、關(guān)節(jié)滑板等。下肢彩超無血栓形成者結(jié)合下肢間歇性充氣加壓裝置治療，促進(jìn)血液循環(huán)，提高血紅蛋白攜氧能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合速度，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、深靜脈血栓等[8]。按需提供防壓瘡用具：翻身枕、波浪水墊、啫喱墊、氣墊床。后將三組壓力性損傷患者的肉芽生長情況、創(chuàng)面愈合度、患者疼痛度、換藥工作量進(jìn)行比較。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①觀察肉芽組織生長情況[9]：治療3 d后評估，采用四級評分法評估。0分，肉芽形態(tài)較為正常，質(zhì)地較為堅硬；1分，肉芽呈淡紅色，分布較為均勻；2分，肉芽蒼白或者有炎癥感染；3分，肉芽暗紅且存在壞死、糜爛。②觀察療效和愈合情況：治療前和治療第3、7、10、14天觀察療效，采用薄膜法測量創(chuàng)面面積，計算愈合情況。有效，肉眼觀察創(chuàng)面完全愈合，疼痛明顯減輕，無感染、分泌物等并發(fā)癥。無效，創(chuàng)面僅較前縮小20%，和（或）伴有感染、分泌物增多[10]。創(chuàng)面愈合率=（治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%。同時建立《壓瘡愈合評分表（PUSH表）》，動態(tài)評測創(chuàng)面愈合情況。并同時觀察愈合時間。③疼痛數(shù)字評分法（NRS）[11]：患者說出1個最能代表自身疼痛的1個數(shù)字，總分10分，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。④換藥時間：治愈每處所需換藥的總時間[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（IQR）表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示。三組間連續(xù)變量比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

分析表2～3數(shù)據(jù)，B組、C組的有效率高于A組，愈合情況優(yōu)于A組（P＜0.05），C組創(chuàng)面愈合時間短于A組和B組，患者疼痛評分低于A組和B組，其傷口肉芽形態(tài)評分較A、B組良好，換藥時間短于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 三組患者的愈合時間、疼痛評分、傷口肉芽形態(tài)評分、換藥時間比較

3 討論

自理能力低下的患者易發(fā)生壓力性損傷，創(chuàng)面易被二便污染（金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等常駐菌），是創(chuàng)面難愈的常見致病菌[13]。難愈致病菌貫穿創(chuàng)面愈合全過程，既往護(hù)理多數(shù)關(guān)注減壓、濕性愈合，極少關(guān)注創(chuàng)面菌株處理。本研究預(yù)防性使用納米銀抗菌凝膠外涂，最大程度上抑制創(chuàng)面常駐菌的停留與繼發(fā)生長，減少感染率和抗生素應(yīng)用指標(biāo)與耐藥[14]。凝膠作用于創(chuàng)面后局部膨脹保濕、吸收液體，利于上皮細(xì)胞生長和肉芽組織形成。本研究經(jīng)療效觀察和肉芽形態(tài)評分，發(fā)現(xiàn)納米銀抗菌凝膠中的銀離子，對新生的肉芽組織無刺激，肉芽組織生長期時配合rhEGF外涂，能為創(chuàng)面增加一道表皮屏障，加速創(chuàng)面收斂與愈合，降低疼痛感[15]。輔以泡沫貼外貼，可減少浸漬，方便觀察滲液量，提高舒適感。本研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面有感染、壞死組織存留及滲出液多時，外用rhEGF其作用不明顯，這可能與創(chuàng)面感染、滲出液中的蛋白酶過多會破壞rhEGF的活性有關(guān)。

隨著新型儀器的推陳出新，有研究發(fā)現(xiàn)使用光子治療儀，能減少創(chuàng)面滲液，其利用特定光波激活人體自身的代謝機(jī)能，增加細(xì)胞供能、清除自由基，從而加快傷口痊愈[16]，但購買光子治療儀的價格偏貴，由于本研究的研究范圍有一定的局限性，未能引進(jìn)該儀器。

本研究提示，納米銀抗菌凝膠聯(lián)合重組rhEGF用于治療2～3期壓力性損傷，制訂個性化的功能鍛煉[17]，不僅縮短創(chuàng)面的愈合時間，降低患者疼痛度，同時避免頻繁的傷口周圍操作導(dǎo)致的醫(yī)源性并發(fā)癥，大大降低了臨床護(hù)理工作的難度和強(qiáng)度等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。