葉玉清 黃麗婷 徐月銀

廣東省惠州市第一婦幼保健院新生兒科，廣東惠州 516001

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）技術(shù)因其具有安全、可靠、耐高滲、保留時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，既減少了對(duì)患兒的過(guò)度刺激，又保證了靜脈營(yíng)養(yǎng)的供給，已在新生兒領(lǐng)域廣泛使用[1]。PICC尖端位置的準(zhǔn)確性對(duì)患者至關(guān)重要，導(dǎo)管尖端位置異?？赡芤饑?yán)重的并發(fā)癥[2]。對(duì)于成人或者兒童而言，安全性最佳的中心靜脈通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接處（CAJ）[3]。作為中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)—X線定位技術(shù)，由于其結(jié)果滯后性、輻射安全及院感防控問(wèn)題越來(lái)越不被推薦使用[4]。

相關(guān)研究表明，腔內(nèi)心電圖（IC-ECG）技術(shù)可在PICC置管過(guò)程實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定位，具有更高的安全性、精確性，可以有效替代X線定位，是PICC尖端定位的首選方法[5]。腔內(nèi)心電可通過(guò)導(dǎo)管尖端定位系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)等設(shè)備進(jìn)行引導(dǎo)。由于導(dǎo)管尖端定位系統(tǒng)不易獲得，本研究探討采用自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線聯(lián)合心電監(jiān)護(hù)儀運(yùn)用鹽水柱IC-ECG技術(shù)定位新生兒PICC尖端的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年5月收治于惠州市第一婦幼保健院NICU符合PICC置管指征的60例患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例，兩組患兒一般資料（性別、胎齡、體重、原發(fā)疾病）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)上肢靜脈置入PICC者；②極/超低出生體重兒；③需要停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周的患兒；④需要靜脈給予高滲透性液體或刺激性藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)無(wú)法觀察到P波或P波異常患兒；②嚴(yán)重感染、凝血機(jī)制障礙者；③上肢置管部位有破損、靜脈炎等。

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組按常規(guī)方法進(jìn)行PICC穿刺及定位。①核對(duì)：患兒姓名、住院號(hào)、置管醫(yī)囑、置管知情同意書(shū)。②評(píng)估：患兒病情、治療方案、血管情況、局部皮膚情況、凝血功能。③準(zhǔn)備：操作者準(zhǔn)備：由經(jīng)過(guò)PICC置管培訓(xùn)并獲得醫(yī)院PICC置管授權(quán)的主管護(hù)師進(jìn)行置管，操作者進(jìn)行洗手、戴口罩帽子；用物準(zhǔn)備：PICC置管護(hù)理包、置管穿刺包、100 ml 0.9%氯化鈉注射液、20 ml注射器、紗塊、棉簽、無(wú)菌手套、止血帶、皮尺、聚維酮碘消毒液、75%酒精、輻射保暖臺(tái)；患兒準(zhǔn)備：將患兒置于輻射保暖臺(tái)、按需更換尿片、包裹患兒、必要時(shí)給予藥物鎮(zhèn)靜。④實(shí)施：選穿刺靜脈確定穿刺點(diǎn)并測(cè)量置管長(zhǎng)度及臂圍；消毒完畢后遵循最大無(wú)菌化原則進(jìn)行鋪巾；穿刺成功撤除針芯，導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度后撤除針鞘；固定后進(jìn)行X線定位，位置不佳者根據(jù)實(shí)際情況予調(diào)整導(dǎo)管尖端位置再行X線定位。

觀察組按常規(guī)穿刺并采用自制心電導(dǎo)聯(lián)線聯(lián)合心電監(jiān)護(hù)儀運(yùn)用鹽水柱IC-ECG技術(shù)定位。①用物準(zhǔn)備在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再準(zhǔn)備邁瑞T5心電監(jiān)護(hù)儀、自制心電導(dǎo)聯(lián)線、電極片、7號(hào)頭皮針。②使用75%酒精清潔皮膚，待干后在兩鎖骨下及左側(cè)腹部貼上電極片進(jìn)行三導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)，將監(jiān)護(hù)儀調(diào)為Ⅱ?qū)?lián)，評(píng)估評(píng)估患兒心率、節(jié)律及心電圖的P波。③取下RA導(dǎo)聯(lián)，按常規(guī)方法進(jìn)行PICC穿刺。④穿刺成功后撤除針芯，導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度暫停送管，采用10 ml含生理鹽水注射器連接7號(hào)頭皮針，將頭皮針的前1/3插入肝素帽，排氣后將肝素帽與PICC連接。⑤將自制的心電導(dǎo)聯(lián)線的鱷魚(yú)夾端夾在頭皮針后2/3的位置上，另一端與RA導(dǎo)聯(lián)線連接。⑥操作者將體位擺成與胸片定位時(shí)一致的體位，輔助者勻速推注生理鹽水獲取波形并根據(jù)P波波形進(jìn)行內(nèi)送導(dǎo)管或向外退管，當(dāng)出現(xiàn)特征性P波即P波振幅達(dá)R波振幅的60%～70%時(shí)停止調(diào)整[6]，予撤除針鞘，固定后X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒PICC置管一次性到位率及置管后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，或采用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒置管一次性到位率比較

觀察組30例患兒PICC置管一次性到位有26例，置管一次性到位率為86.67%；對(duì)照組30例患兒PICC置管一次性到位18例，置管一次性到位率為60.00%。觀察組置管一次性到位率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.445，P＜0.05）。

2.2 兩組患兒置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較

置管后觀察組發(fā)生堵管1例，未發(fā)生其他并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%；對(duì)照組發(fā)生靜脈炎5例，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI） 2例，滲漏1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.67%。兩組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組置管后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

IC-ECG技術(shù)由于實(shí)現(xiàn)了PICC置管過(guò)程中尖端的實(shí)時(shí)定位，避免了X線定位滯后性帶來(lái)的反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管反復(fù)攝片的缺點(diǎn)，減少輻射及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，得到了2016版美國(guó)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的推薦[3]。

目前，國(guó)內(nèi)已有學(xué)者自制心電連接器、改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線、自制銅導(dǎo)絲代替專(zhuān)業(yè)的腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線運(yùn)用IC-ECG進(jìn)行PICC尖端定位，并取得明顯效果，表明自制導(dǎo)聯(lián)線能作為機(jī)器與患者之間的信號(hào)橋梁，均能在儀器上顯示特征性P波，具有定位準(zhǔn)確率高、易操作的特點(diǎn)[7-10]。

本研究在以上研究的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)體表測(cè)量法定位PICC尖端相比，采用自制心電導(dǎo)聯(lián)線聯(lián)合心電監(jiān)護(hù)儀運(yùn)用鹽水柱IC-ECG定位PICC尖端能提高置管一次性到位率，降低置管后并發(fā)癥總發(fā)生率。本研究結(jié)果與Ling等[11]的研究結(jié)果一致。

IC-ECG技術(shù)的原理是利用金屬導(dǎo)絲或在導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水獲取腔內(nèi)心電信號(hào)，通過(guò)心電導(dǎo)聯(lián)線將獲取的腔內(nèi)心電信號(hào)顯示于心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)等心電引導(dǎo)設(shè)備上，通過(guò)觀察P波波形及振幅判斷導(dǎo)管尖端的位置[12]。經(jīng)上腔靜脈置管時(shí)，PICC尖端位于上腔靜脈（SVC）以外靜脈或剛?cè)隨VC時(shí)，IC-ECG記錄的P波與體表心電圖一致；PICC尖端進(jìn)入SVC，P波逐漸增大，到達(dá)CAJ處，正向P波顯著增大；當(dāng)導(dǎo)管尖端超過(guò)CAJ進(jìn)入右心房時(shí)出現(xiàn)負(fù)向P波，正向P波振幅逐漸下降，尖端到達(dá)右心房下部靠近下腔靜脈時(shí)P波完全倒置，無(wú)正向P波[13]。

本研究觀察組根據(jù)腔內(nèi)心電圖P波以上的變化規(guī)律指導(dǎo)PICC尖端到達(dá)理想位置，使得觀察組的置管一次性到位率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組30例患兒中仍有4例未一次性到位，1例是第一位使用IC-ECG定位患兒，置管定位過(guò)程周?chē)藛T走動(dòng)及使用手機(jī)導(dǎo)致心電圖波形質(zhì)量不佳，X線攝片提示尖端位于T9，進(jìn)入右心房；1例是使用高頻振蕩通氣患兒，使得波形受到干擾，X線攝片提示尖端位于T3，位置過(guò)淺；1例是難以鎮(zhèn)靜的煩躁不安患兒，導(dǎo)致心率過(guò)快不能分辨特異性P波，X線攝片顯示尖端異位至對(duì)側(cè)頭臂靜脈；1例是經(jīng)頭靜脈置管，難于送管，未能到達(dá)上腔靜脈，最后作為中長(zhǎng)導(dǎo)管使用。以上可見(jiàn)，本研究的自制心電導(dǎo)聯(lián)線在新生兒PICC尖端定位的應(yīng)用容易受到人員走動(dòng)、手機(jī)、高頻振蕩呼吸機(jī)等影響，使引出的心電波形受到干擾。這可能也是本研究觀察組一次性到位率（86.67%）略低于使用專(zhuān)業(yè)PICC尖端定位儀器定位的一次性到位率（95.00%）[14]的原因。

本研究觀察組與對(duì)照組置管后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由于樣本量原因，兩組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是對(duì)照組發(fā)生了5例靜脈炎，2例CRBSI，而觀察組未發(fā)生以上并發(fā)癥。這可能與對(duì)照組無(wú)一次性置管到位的患兒經(jīng)X線定位后發(fā)現(xiàn)PICC尖端異位或過(guò)深、過(guò)淺，進(jìn)而重新調(diào)整導(dǎo)管或調(diào)整導(dǎo)管不成功再次穿刺有關(guān)。觀察組實(shí)行IC-ECG定位過(guò)程可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)PICC尖端錯(cuò)位并立即調(diào)整到正確位置，從而減少了固定后重復(fù)調(diào)整導(dǎo)管或再穿刺插入的次數(shù)，減少了對(duì)血管的機(jī)械性刺激和接觸感染源的機(jī)會(huì)，使得觀察組患兒并未發(fā)生靜脈炎及CRBSI這兩大并發(fā)癥。相關(guān)研究[15]也表明導(dǎo)管尖端異位后反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管，會(huì)增加靜脈炎、CRBSI等并發(fā)癥的發(fā)生，證實(shí)了以上可能性的解釋。

綜上所述，采用自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線聯(lián)合心電監(jiān)護(hù)儀運(yùn)用鹽水柱IC-ECG技術(shù)定位新生兒PICC尖端可以提高導(dǎo)管尖端一次性到位率，同時(shí)減低置管后并發(fā)癥的總發(fā)生率。由于自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線抗干擾性能不如專(zhuān)業(yè)腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線，在使用過(guò)程需避免人員走動(dòng)、手機(jī)、高頻振蕩呼吸機(jī)等設(shè)備的影響。