栗 蕊 李慶娜 訾明杰 趙 陽(yáng) 陸 芳 高 蕊▲

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后流動(dòng)站，北京 100700；2.亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司博士后工作站，山西芮城 044602；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院臨床藥理所，北京 100091

基層醫(yī)療是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的重要組成部分，醫(yī)療資源配置不均衡是我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)存在的情況[1]，設(shè)備、人力、技術(shù)都集中于三甲醫(yī)院[2]，知名的三甲醫(yī)院也均分布于經(jīng)濟(jì)、科技比較發(fā)達(dá)的大城市，各個(gè)基層醫(yī)療單位組成了一個(gè)覆蓋全國(guó)各城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，能夠深入偏遠(yuǎn)地區(qū)，補(bǔ)充了大醫(yī)院資源分布不均、掛號(hào)難、看病難的不足，為基層民眾看病節(jié)省了大量的財(cái)力、人力、物力。在醫(yī)療深化改革的趨勢(shì)下，基層醫(yī)療體系是決定我國(guó)未來(lái)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)效能的關(guān)鍵和基石[3]。基層醫(yī)生作為廣大基層民眾健康的守門人，承擔(dān)著重要的責(zé)任，要具備預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等綜合知識(shí)，是我國(guó)基層醫(yī)療事業(yè)的主力軍。

春播平臺(tái)是由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)主辦、亞寶藥業(yè)承辦的專門針對(duì)基層醫(yī)生推廣中醫(yī)適宜技術(shù)的公益性培訓(xùn)活動(dòng)平臺(tái)，主要以提高我國(guó)基層醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥及中醫(yī)藥適宜技術(shù)的臨床應(yīng)用能力，提高基層醫(yī)療人員的中醫(yī)藥服務(wù)能力為目的，以培訓(xùn)、指導(dǎo)基層醫(yī)生中醫(yī)臨床適宜技術(shù)及實(shí)際操作能力等方式進(jìn)行。

為了解我國(guó)基層醫(yī)生的現(xiàn)狀，本文通過(guò)電子問(wèn)卷的方式對(duì)全國(guó)31個(gè)省及新疆地區(qū)與春播平臺(tái)合作的一萬(wàn)余名基層醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查，以便發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)生面臨的問(wèn)題，為進(jìn)一步提高基層醫(yī)療服務(wù)提供一定的思路和方向。本研究經(jīng)過(guò)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)審批（No.2019XLA059-2）。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

與春播平臺(tái)合作的所有基層醫(yī)生，涵蓋全國(guó)31個(gè)省、市、自治區(qū)，包括22個(gè)省、4個(gè)直轄市、5個(gè)自治區(qū)，被調(diào)查的醫(yī)生均來(lái)自村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及個(gè)體診所。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

本研究通過(guò)“問(wèn)卷星”電子問(wèn)卷微信端進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷不涉及個(gè)人姓名、電話等隱私信息。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容

本研究問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容主要涉及基層醫(yī)生個(gè)人及其診所的基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)類別、從醫(yī)年限及診所類別、診所有無(wú)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、日門診量等。

1.2.3 調(diào)查步驟

第一，紙質(zhì)問(wèn)卷由研究者設(shè)計(jì)并經(jīng)過(guò)研究團(tuán)隊(duì)及專家論證定稿；

第二，將紙質(zhì)問(wèn)卷由數(shù)據(jù)管理員錄入到問(wèn)卷星后臺(tái)生成電子問(wèn)卷，核對(duì)準(zhǔn)確后發(fā)布問(wèn)卷；

第三，研究團(tuán)隊(duì)將問(wèn)卷星電子問(wèn)卷二維碼發(fā)送春播平臺(tái)工作人員，由工作人員將二維碼發(fā)送醫(yī)生微信群；

第四，醫(yī)生識(shí)別二維碼后，閱讀知情同意書(shū)，如果點(diǎn)擊同意即可以進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)，填寫(xiě)完成后點(diǎn)擊提交完成調(diào)查。

1.3 質(zhì)量控制

為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、完整、可靠，在問(wèn)卷填寫(xiě)過(guò)程中及數(shù)據(jù)管理過(guò)程都進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制，首先在問(wèn)卷填寫(xiě)之前要求醫(yī)生認(rèn)真閱讀研究目的和意義，同意接受調(diào)查點(diǎn)擊同意才能進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě)；其次本問(wèn)卷實(shí)行匿名填寫(xiě)，不涉及電話、地址等個(gè)人隱私信息，要求醫(yī)生按實(shí)際情況進(jìn)行填寫(xiě)，并及時(shí)保存提交；再次專門的數(shù)據(jù)管理員進(jìn)行問(wèn)卷的開(kāi)放和關(guān)閉管理，問(wèn)卷關(guān)閉后將不能進(jìn)行提交，并對(duì)數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、導(dǎo)出、歸檔等進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將問(wèn)卷星答卷以Excel的方式導(dǎo)出，并由2名研究者進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，對(duì)基層醫(yī)生年齡的數(shù)據(jù)中2001年之后出生及18歲以下，1940年之前出生及80歲以上的數(shù)據(jù)，做刪除處理。對(duì)于診所類型中屬于三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，不屬于基層醫(yī)療范疇，做刪除處理。對(duì)于數(shù)據(jù)庫(kù)中所有出現(xiàn)負(fù)數(shù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行刪除處理。

根據(jù)提取的信息建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用Excel 2016進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

本研究收回調(diào)查問(wèn)卷共12810份，其中105人不同意被調(diào)查，即共12705名基層醫(yī)生接受了調(diào)查。

2.1 基層醫(yī)生基本情況

2.1.1 基層醫(yī)生年齡分布

被調(diào)查的基層醫(yī)生在1970—1979年出生的人數(shù)最多，占比為52.49%，見(jiàn)圖1。

2.1.2 基層醫(yī)生性別分布

基層醫(yī)生中男性（7688人）多于女性（5017人），男性占比60.51%，女性占比39.49%。

2.1.3 基層醫(yī)生學(xué)歷分布

基層醫(yī)生的學(xué)歷分布最多的為大學(xué)專科及中專/技校，分別占比為41.72%、37.94%。大學(xué)本科以上學(xué)歷僅占15.72%，見(jiàn)表1。

表1 基層醫(yī)生學(xué)歷分布

2.1.4 基層醫(yī)生執(zhí)業(yè)類別分布

基層醫(yī)生中，西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)生占大多數(shù)，中醫(yī)醫(yī)生人數(shù)比較少，僅占總?cè)藬?shù)的19.60%，見(jiàn)圖2。

圖2 基層醫(yī)生執(zhí)業(yè)類別分布

2.1.5 基層醫(yī)生從醫(yī)年限分布

基層醫(yī)生的從醫(yī)年限主要是11～30年，38.63%的醫(yī)生從醫(yī)年限是11～20年，32.22%的醫(yī)生從醫(yī)年限是21～30年，見(jiàn)圖3。

圖3 基層醫(yī)生從醫(yī)年限分布

2.1.6 基層醫(yī)生加入春播平臺(tái)的人數(shù)

基層醫(yī)生對(duì)春播平臺(tái)的認(rèn)可度比較高，2014年之后每年加入春播平臺(tái)的人數(shù)都超過(guò)了1500人，見(jiàn)圖4。

圖4 基層醫(yī)生加入春播平臺(tái)的人數(shù)

2.2 基層診所的基本情況

2.2.1 診所區(qū)域分布 將參加調(diào)查的31個(gè)地區(qū)按中國(guó)地理位置區(qū)域劃分為華東（上海、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東）、華北（北京、天津、山西、河北、內(nèi)蒙古）、華中（河南、湖北、湖南）、華南（廣東、廣西、海南）、西南（重慶、四川、云南、貴州、西藏）、西北（陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆）、東北（黑龍江、吉林、遼寧），進(jìn)行基層診所區(qū)域分布統(tǒng)計(jì)。所調(diào)查的基層診所分布于華東的最多，占診所總數(shù)的36.32%，分布于東北的最少，僅占5.89%。見(jiàn)圖5。

圖5 基層診所分布區(qū)域

2.2.2 診所類別 12705份答卷中，有79個(gè)數(shù)據(jù)為三級(jí)醫(yī)院、94個(gè)數(shù)據(jù)為二級(jí)醫(yī)院不屬于基層醫(yī)療范圍，做刪除處理，共對(duì)12532個(gè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，接受調(diào)查的基層診所中，個(gè)體診所和村衛(wèi)生室最多，占比分別是44.6%、38.6%。見(jiàn)表2。

表2 基層診所類別

2.2.3 基層診斷的基礎(chǔ)輔助檢查設(shè)備情況 通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，12705個(gè)基層診所中有82.84%的診所不具備基礎(chǔ)輔助檢查條件，只有17.16%的診所可以進(jìn)行輔助檢查。有輔助檢查設(shè)備的診所可以進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、便常規(guī)、心電圖等的檢查，能進(jìn)行血常規(guī)檢查的診所最多，有1975個(gè)，見(jiàn)圖6。

圖6 實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

2.2.4 基層診所的日門診量 基層診所日門診量在1～50人次之間的診所比較多，43.57%的診所門診量在21～50人次之間，39.62%的診所門診量在1～20人次之間，見(jiàn)表3。

表3 日門診量

3 討論

3.1 我國(guó)基層醫(yī)療的現(xiàn)狀分析

本研究接受調(diào)查的基層醫(yī)生年齡集中40～50歲之間，占總?cè)藬?shù)52.62%，反映了我國(guó)基層醫(yī)生中堅(jiān)力量是中年，隊(duì)伍中年輕醫(yī)生力量不足。一項(xiàng)關(guān)于上海市郊區(qū)基層醫(yī)生隊(duì)伍的調(diào)查顯示[4]，被調(diào)查的醫(yī)生有58%年齡已超過(guò)50歲，其中29%已達(dá)退休年齡，30歲以下的青年醫(yī)生僅占6.2%，與本研究調(diào)查結(jié)果一致，基層醫(yī)生隊(duì)伍中缺乏年輕力量，呈現(xiàn)無(wú)人接班的現(xiàn)象。接受調(diào)查的基層醫(yī)生中男性多于女性。龍?zhí)K蘭等[5]在對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生農(nóng)村基層就業(yè)意向調(diào)查中發(fā)現(xiàn)被調(diào)查的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中男生占37.6%，女生占62.4%，其中愿意到農(nóng)村基層就業(yè)的男生占12.6%，女生占2.3%，男生明顯多于女性，這與本研究結(jié)果相吻合。

基層醫(yī)生的學(xué)歷以大專和中專/技校為主，占總?cè)藬?shù)學(xué)歷的79.66%。楊慧敏等[6]等通過(guò)對(duì)670名基層醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)生的學(xué)歷以本科為主，與本研究結(jié)果不一致。本研究結(jié)果反映了我國(guó)基層醫(yī)生文化程度普遍不高。

與春播平臺(tái)合作的基層醫(yī)生以西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合為主，中醫(yī)背景的醫(yī)生反而較少，只占總?cè)藬?shù)的19.6%，播平臺(tái)是專門針對(duì)基層醫(yī)生推廣中醫(yī)適宜技術(shù)的公益性平臺(tái)，一方面說(shuō)明中醫(yī)適宜技術(shù)引起了西醫(yī)醫(yī)生的關(guān)注，在基層醫(yī)療中易于推廣，得到了廣泛認(rèn)可，另一方面說(shuō)明基層中醫(yī)醫(yī)生對(duì)中醫(yī)適宜技術(shù)的認(rèn)識(shí)還不高，也可能是由于中醫(yī)醫(yī)生在基層醫(yī)療中的絕對(duì)人數(shù)占比比較少，孫小霞等[7]對(duì)沿海地區(qū)465名基層醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)生隊(duì)伍以西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合為主，中醫(yī)僅占8.17%，與本研究結(jié)果基本一致。與春播平臺(tái)合作的基層醫(yī)生以華東區(qū)域的醫(yī)生為最多，東北區(qū)域的醫(yī)生最少，說(shuō)明華東地區(qū)的醫(yī)生對(duì)中醫(yī)適宜技術(shù)的熱情更高，中醫(yī)適宜技術(shù)的發(fā)展也具有區(qū)域不平衡性。

被調(diào)查的基層醫(yī)生所在診所以個(gè)體診所及村衛(wèi)生室為主，具備常規(guī)輔助檢查如血、尿常規(guī)等基礎(chǔ)設(shè)備的診所占比只有17.16%。有研究[8]對(duì)江蘇省基層醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行了調(diào)查，顯示基層醫(yī)療的基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施陳舊并且不足。嚴(yán)重影響了基層醫(yī)療的服務(wù)能力，這項(xiàng)研究和本研究結(jié)論一致，反映了我國(guó)基層診所的醫(yī)療條件、醫(yī)療設(shè)備較差。

3.2 面臨的問(wèn)題

3.2.1 基層醫(yī)療人才不足 本研究提示我國(guó)基層醫(yī)醫(yī)生的學(xué)歷以大專及中專為主，本科以上學(xué)歷僅占15.72%?；鶎俞t(yī)療關(guān)乎廣大民眾健康的民生問(wèn)題，基層醫(yī)生任務(wù)重、責(zé)任大，需要系統(tǒng)、全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)才能更好的為大眾服務(wù)，除去師承及家傳的醫(yī)生，大部分大專及中專學(xué)歷的醫(yī)生都缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，這也是造成我國(guó)基層醫(yī)療質(zhì)量不高的原因之一。

全國(guó)每年高校醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生都達(dá)到100萬(wàn)人以上[9]，這些醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生經(jīng)過(guò)了5年從理論到實(shí)踐的系統(tǒng)教育，正是基層醫(yī)療需要的人才，由于本科沒(méi)有嚴(yán)格的分科室培訓(xùn)，本科生也全面學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)知識(shí)，具備基層醫(yī)療對(duì)人才的要求。在解決基層醫(yī)療人才不足方面，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)本科生的臨床能力并鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)本科生下到基層投入醫(yī)療事業(yè)是可取之道，也可以補(bǔ)充我國(guó)基層醫(yī)療的年輕力量，為基層醫(yī)療注入新鮮血液，補(bǔ)充我國(guó)基層醫(yī)生的隊(duì)伍。

另外，國(guó)家也應(yīng)該為吸引年輕醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在政策上有所傾斜，由于基層醫(yī)生普遍待遇低、發(fā)展前景有限、供給能力不足[10]，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意到基層就業(yè)，有研究顯示醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后愿意到農(nóng)村基層工作的僅占6.2%[5]，即便有意愿畢業(yè)后到農(nóng)村工作的畢業(yè)生，也有一部分將農(nóng)村基層就業(yè)作為權(quán)宜之計(jì)，并非真正愿意扎根基層[11]。國(guó)家應(yīng)該在提高基層醫(yī)生待遇，提供基層醫(yī)生更多的發(fā)展平臺(tái)方面進(jìn)行努力。隨著我國(guó)老齡化的進(jìn)程，慢性病的防控重點(diǎn)需要依靠基層醫(yī)療，國(guó)家也向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布了針對(duì)慢性病如心腦血管疾病[12-13]、糖尿病等疾病的一系列防控指南[14]，目的是為了提高基層對(duì)常見(jiàn)慢性病的管控能力，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生也應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)基層醫(yī)療在我國(guó)醫(yī)療事業(yè)中的重要性，認(rèn)清基層醫(yī)療未來(lái)發(fā)展的潛力。

3.2.2 基層醫(yī)療設(shè)備較差 本研究提示基層診所具有基礎(chǔ)輔助檢查設(shè)備的比例僅占17.16%，從一定程度上反映了我國(guó)基層醫(yī)療的醫(yī)療條件及醫(yī)療設(shè)備都比較差，在可以進(jìn)行輔助檢查的診所也都是血常規(guī)、尿常規(guī)這樣一般的檢查設(shè)備，缺少X光機(jī)、妊娠試驗(yàn)設(shè)備及呼吸機(jī)等急救設(shè)備，影響基層民眾發(fā)生緊急醫(yī)療事件的診斷救治工作，也增加了基層醫(yī)療誤診的危險(xiǎn)。

醫(yī)療設(shè)備在一定程度上影響著醫(yī)療質(zhì)量水平，醫(yī)療設(shè)備的缺乏導(dǎo)致了基層醫(yī)療不能滿足社會(huì)的需求，不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展[15]。由于基層醫(yī)療主要以個(gè)體診所及村衛(wèi)生室為主，資金及設(shè)備維護(hù)技術(shù)的缺乏也增大了基層醫(yī)療設(shè)備設(shè)施的建設(shè)。這一方面要得到改善還需要國(guó)家和廣大基層醫(yī)生的努力。

3.2.3 基層醫(yī)生接受培訓(xùn)較少 本研究發(fā)現(xiàn)自2014年以后，每年加入春播平臺(tái)的人都不少于1500人，反映了我國(guó)基層醫(yī)生對(duì)于培訓(xùn)、學(xué)習(xí)的需求比較大，然而基層醫(yī)療以個(gè)體診所及村衛(wèi)生室為主，基層醫(yī)生接受系統(tǒng)、全面的培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少，國(guó)家及各級(jí)政府應(yīng)該加大對(duì)基層醫(yī)生培訓(xùn)的投入，要利用各種形式為基層醫(yī)生提供更多的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，提高基層醫(yī)療的人力配置、服務(wù)水平，有效滿足居民的醫(yī)療服務(wù)需求[16]。

隨著我國(guó)信息技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已經(jīng)覆蓋到全國(guó)各個(gè)地區(qū)，為基層醫(yī)生接受培訓(xùn)也提供了很好的機(jī)會(huì)，基層醫(yī)生可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)很多需要的課程和技術(shù)，也可以通過(guò)線上平臺(tái)選擇參加需要的培訓(xùn)。