劉曉娟，周 磊，夏 楠，杜改萍

0引言

我國是近視大國，適齡入伍的青年人中近視的比例較高。隨著角膜屈光手術的快速發(fā)展、征兵體檢標準進一步放寬，新兵入伍前行角膜屈光手術的比例大幅增多[1]。對于這部分角膜屈光手術后入伍者視功能的評價，目前僅檢查裸眼遠視力，而對于視覺相關生活質量的報道較少。研究發(fā)現，視覺相關生活質量如夜視力下降、閱讀疲勞、干眼、眩光等不適，不僅降低官兵生活質量，也會嚴重影響戰(zhàn)斗力，尤其是對于在海軍潛艇等特殊作業(yè)的官兵。因此調查分析新兵角膜屈光手術后視覺相關生活質量對于征兵體檢標準把控具有重要的指導意義。本研究通過對2014/2016年海軍某部入伍者中已行角膜屈光手術的新兵進行問卷調查，評估視覺相關生活質量，并進行相關的眼科檢查，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象以2014/2016年海軍某部入伍男性新兵2760人為研究對象。納入標準：(1)2014/2016年海軍某部入伍男性新兵；(2)復檢符合眼科征兵體檢標準。排除單色盲、上瞼下垂、慢性淚囊炎、顯性斜視及眼球運動障礙、瞳孔變形及運動障礙等眼部疾病者。本研究通過倫理委員會審批，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1問卷調查在新兵入伍查體復檢過程中，先發(fā)放調查量表，說明調查目的，并對調查表中各個項目的意義和填寫方法進行詳細講解，取得每位受檢者的配合。一般資料的調查包括姓名、性別、年齡、是否有近視角膜屈光手術史、術前近視持續(xù)時間、術前近視度數、距離手術后的時間、手術方式、手術醫(yī)院等。同時，參照美國國立眼科研究所制定的視覺相關生活質量-25(National Eye Institute Visual Function Questionnaire-25，NEI-VFQ-25)量表進行視覺相關生活質量評分，選取近視力、遠視力、夜視力下降、眩光、閱讀疲勞、重影、眼干、眼痛、手術滿意度及其它等10個維度作為評估內容，均為選擇題，每道選擇題分為4個等級，即非常否定回答、否定回答、肯定回答、非?？隙ɑ卮?，分別給予0、1、2、3分，最后計算總分。評分越高，則提示視覺相關生活質量越差。以上量表評分由2位醫(yī)師分別獨立完成。若2人的結果出現不一致時，則由主檢醫(yī)師復核后判定。

1.2.2眼科檢查對每位受檢者進行視力(標準對數視力表)、對比敏感度、眼壓測量(非接觸眼壓計)、電腦驗光以及裂隙燈顯微鏡等眼科檢查，并詳細記錄檢查結果。以上檢查均由2位醫(yī)師分別獨立完成。若2人的結果出現不一致時，由主檢醫(yī)師復核后判定。

2結果

2.1一般資料本研究納入研究對象2760人來自12個省市、直轄市，其中已行近視角膜屈光手術者340例675眼，占比12.32%，年齡16～26(平均20.8±0.1歲)，術前等效球鏡度-1.00～-9.00(平均-3.37±2.64)D，術前視力0.25±0.04，術后視力均達到1.0及以上。根據術前近視程度即等效球鏡度(如雙眼近視程度不等，則根據近視程度嚴重的患眼等效球鏡度分組)分為低度近視組(≤-3.00D，134例)、中高度近視組(>-3.00D～<-6.00D，159例)和高度近視組(≥-6.00D，47例)。

2.2角膜屈光手術情況本研究納入的已行近視角膜屈光手術者340例中，行角膜基質切削術占89.71%(305例)、角膜表層切削術占10.29%(35例)。角膜基質切削術中，LASIK占63.82%(217例)，SBK占14.12%(48例)，FS-LASIK占8.53%(29例)，SMILE占3.24%(11例)。角膜表層切削術中，PRK占2.06%(7例)，LASEK占5.00%(17例)，Epi-LASIK占3.24%(11例)。行角膜屈光手術時間為3～30(中位時間6)mo，其中<6mo者占23.82%(81例)，6mo者占56.76%(193例)，>6mo者占19.41%(66例)。基質角膜切削術中均無角膜瓣相關并發(fā)癥發(fā)生，角膜表層切削術中有5例發(fā)生Ⅰ～Ⅱ級的Haze，不影響視力。裂隙燈顯微鏡檢查淚河高度、非接觸眼壓計檢查眼壓均正常。

2.3術后屈光度情況低度近視組、中度近視組、高度近視組受檢者術后屈光度在±1.0D范圍內者分別為128例(95.52%)、153例(96.23%)、38例(80.85%)，三組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.854，P<0.001)，其中低度近視組與中度近視組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.994)，而低、中度近視組分別與高度近視組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.004、0.001)。

2.4術后對比敏感度情況三組受檢者自然光線條件下和眩光條件下各空間頻率對比敏感度比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中低度近視組與中度近視組之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但低、中度近視組分別與高度近視組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1，圖1。

2.5術后視覺相關生活質量量表評分比較三組受檢者術后視覺相關生活質量量表評分總分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=4.0409，P=0.0024)，其中低度近視組和中度近視組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，低度近視組(6.25±8.61分)、中度近視組(6.87±8.51分)分別與高度近視組(9.84±9.76分)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高度近視組評分從高到低排序依次為夜視力下降(1.26±0.83分)、閱讀疲勞(0.96±0.71分)、眼干(0.93±0.85分)和眩光(0.90±0.75分)；而低、中度近視組評分從高到低排序依次為夜視力下降(0.81±0.71、0.87±0.78分)、近視力(0.78±0.91、0.80±0.97分)和眩光(0.56±0.81、0.64±0.76分)，見表2。

圖1 三組受檢者術后對比敏感度情況 A：自然光線條件下；B：眩光條件下。

表1 三組受檢者術后對比敏感度比較

表2 術后視覺相關生活質量量表評分比較 分)

3討論

在征兵體檢標準中，角膜屈光手術后6mo視力達到標準、無并發(fā)癥這一要求制定的初衷是因為一般認為角膜屈光手術后6mo，角膜組織、神經、淚膜等修復過程基本完成并穩(wěn)定[4]。但是，術后視力的穩(wěn)定性卻會因術前屈光度的不同而有所差別。有學者研究認為，術前屈光度>-6.00D的高度近視術后殘留屈光度明顯高于中低度近視[5]。陸軍某部的一項調查發(fā)現，高度近視受檢者術后裸眼視力、矯正視力均低于中低度近視受檢者，并且屈光度在±1.0D以內的比例低于中低度近視[6]。雖然屈光手術飛速發(fā)展，飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(SMILE)、飛秒激光輔助制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術(FS-LASIK)等手術方式廣泛應用于屈光不正的矯正，但研究證實，相對于高度近視而言，屈光手術對于矯正中低度近視均有更好的安全性、有效性、可預測性和早期穩(wěn)定性[7]。本研究發(fā)現，低、中度近視組術后屈光度在±1.0D范圍內的受試者比例高于高度近視組，與上述研究結果一致，由此可見，高度近視角膜屈光手術后屈光度的穩(wěn)定性低于低、中度近視組。因此，對于角膜屈光手術后入伍的應征者，對于術前屈光不正度數的限定是必需的。

新兵入伍查體的常規(guī)遠視力檢查僅僅是視覺功能檢查的常用項目之一，角膜屈光手術后由于增加了眼的高階像差，部分患者雖然有較好的遠視力，但整體視功能卻有所下降[8]。視力并不能全面評價視功能，從屈光手術早期，學者們就通過關注屈光手術后對比敏感度的變化來關注手術后視功能的變化。多數學者認為準分子激光術后短期內對比敏感度呈下降趨勢，并且多于術后1mo～1a恢復正常，而且證實LASIK術后對比敏感度在各空間頻率段均較術前下降[9-10]。另有研究發(fā)現，術前屈光度數越高，術后對比敏感度下降越明顯，眩光和光暈癥狀的發(fā)生率也明顯增加，主要是受角膜光學因素改變的影響，進而導致像差增加，包括角膜表面規(guī)則度、角膜散光和消融表面的光滑度[11]。本研究中，高度近視組術后對比敏感度低于中、低度近視組，并且各頻率對比敏感度值都顯著下降，對比敏感度明顯低于正常值。這類人員對于一些夜視力要求高的特殊工作，如海軍水面艦艇、潛艇人員均不能達到要求。因此，對于一些特殊職業(yè)的軍兵種，應加入對比敏感度檢測，以便進一步提高軍隊的戰(zhàn)斗力。

角膜屈光手術后常常有部分患者抱怨術后不適。臨床工作中發(fā)現，視物模糊、眼部酸脹、干澀、異物感，甚至頭昏、頭脹等視疲勞癥狀，是軍人到眼科門診的常見主訴，已行角膜屈光手術者尤為嚴重。引起視疲勞的因素很多[12]，除艦艇艙室環(huán)境、長時間觀看視頻終端(如電子儀器屏幕、電腦、手機等)等因素外，角膜屈光手術也是導致艦艇人員視疲勞多發(fā)的重要因素之一。

本研究通過對入伍新兵中已行角膜屈光手術者的視覺相關生活質量進行調查，在對照英文版NEI-VFQ-25量表的基礎上，參考相關文獻[13-14]和應征入伍新兵實際情況對NEI-VFQ-25量表進行了適當修改，更適合評估入伍新兵屈光手術后視覺相關生活質量。本次調查中，高度近視組受檢者視覺相關生活質量量表評分總分值高于低、中度近視組，且夜視力下降、眩光、眼干、眼痛等癥狀的評分值也遠高于低、中度近視組。究其原因，對于高度近視患者來說，術后整個眼部屈光狀態(tài)及形態(tài)均發(fā)生了改變，一些眼部生理功能可能需要重新調適，如調節(jié)功能、雙眼視覺、視網膜成像等，與低、中度近視患者比較術后視覺障礙更加突出[15]，這些因素可能加重視疲勞發(fā)生。由此可見，高度近視患者屈光手術后對術后視覺生活質量的影響更大。

近年來，隨著角膜屈光手術設備和技術的不斷發(fā)展，應征入伍者眼部的體檢標準也進行了調整，甚至對應征者的視力要求標準進行了適當放寬，但是對于屈光不正應征者視覺質量方面的要求并沒有明確規(guī)定。本次調查結果表明，高度近視新兵術后視覺質量和視覺相關生活質量均低于低、中度近視新兵。因此，征兵中應根據不同兵種對視功能標準的要求進行進一步細化。同時，對于入伍軍人中已行近視手術者應進行備案并定期檢查，以便及早發(fā)現視力變化以及眼部的潛在疾病。

1肖建和,蔣華,李世洋,等. 激光角膜屈光手術后應征入伍者眼部情況調查及體檢標準探討. 中華眼視光學與視覺科學雜志 2015; 7(17): 407-410