辛 夢(mèng)，李秉仁，紀(jì) 芳，代春華，王天陽(yáng)，陳佳琳，王 強(qiáng)

0引言

人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位是臨床上較不常見(jiàn)的白內(nèi)障手術(shù)的晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.032%～0.28%[1]。隨著手術(shù)數(shù)量的增多，已逐漸成為影響白內(nèi)障術(shù)后視功能的重要原因之一[2-3]。發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素包括：眼外傷、假性囊膜剝脫綜合征、葡萄膜炎癥、高度近視、玻璃體切割手術(shù)及懸韌帶先天性不良性疾病(包括馬凡綜合征及酮型半胱氨酸尿癥等)等。臨床上治療方法多樣，效果各異[4-5]。我院2017-04/2019-06對(duì)自發(fā)性脫位進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)的人工晶狀體囊袋復(fù)合體8例8眼，采取23G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合人工晶狀體囊袋復(fù)合體鞏膜縫合固定治療，報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為回顧性、對(duì)照性、開(kāi)放性研究。選取了2017-04/2019-06期間在我院眼科確診并手術(shù)治療的自發(fā)性脫位于玻璃體腔內(nèi)的人工晶狀體囊袋復(fù)合體的患者8例8眼(研究組)及同期玻璃體晶狀體切除術(shù)后無(wú)晶狀體需行折疊人工晶狀體懸吊手術(shù)患者10例10眼(對(duì)照組)作為研究對(duì)象，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，所有患者均知情同意并且自愿參與本次研究。研究組中男5例5眼，女3例3眼，年齡42～71(平均61.25±4.35)歲，術(shù)前裸眼視力(LogMAR)1.88±0.34，術(shù)前最佳矯正視力0.29±0.08，眼壓14.25±4.35mmHg，角膜散光0.624±0.177D。對(duì)照組中男6例，女4例，年齡40～73(平均62.75±4.56)歲，術(shù)前裸眼視力(LogMAR)1.85±0.43，術(shù)前最佳矯正視力(LogMAR)0.30±0.11，眼壓14.56±4.21mmHg，角膜散光0.623±0.195D。兩組患者的年齡、性別、視力、眼壓和屈光度檢查等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。其中研究組人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位相關(guān)因素：白內(nèi)障手術(shù)前合并懸韌帶功能不良，斷裂<150° 3例3眼，假性囊膜剝脫綜合征2例2眼，高度近視2例2眼，玻璃體切割手術(shù)后1例1眼。本組脫位人工晶狀體囊袋復(fù)合體晶狀體前囊膜呈不同程度的灰白色機(jī)化混濁，向心收縮。脫位的人工晶狀體囊袋復(fù)合體中,折疊人工晶狀體為6例6眼,其中4眼為一片式親水性丙烯酸酯折疊人工晶狀體，2眼為三片式疏水性丙烯酸酯折疊人工晶狀體；非折疊人工晶狀體為2例2眼,為PMMA一片式人工晶狀體。合并張力環(huán)脫落3例3眼。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查項(xiàng)目?jī)山M患者術(shù)眼的裸眼視力、屈光狀態(tài)、最佳矯正視力、眼壓、角膜緣直徑(W-W)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼部B超及黃斑區(qū)OCT檢查及不同體位下人工晶狀體囊袋復(fù)合體的位置變化。采用SRK-T公式進(jìn)行人工晶狀體度數(shù)測(cè)算，以-0.5D作為靶目標(biāo)屈光度。檢查使用儀器：Pentacam眼前節(jié)分析儀，IOL Master，A超，內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀。

1.2.2手術(shù)方法研究組表面麻醉及改良球周麻醉下，預(yù)定縫合人工晶狀體囊袋復(fù)合體的位置：2∶00～8∶00位角膜緣后2.5mm分別作球結(jié)膜切口及1/2鞏膜板層瓣。做標(biāo)準(zhǔn)23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)切口，于下方放置灌注。常規(guī)完成玻璃體切割手術(shù)，術(shù)中避免損傷人工晶狀體囊袋復(fù)合體及晶狀體囊袋。檢查后極部視網(wǎng)膜及周邊部視網(wǎng)膜無(wú)異常。前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，用眼內(nèi)鑷夾住人工晶狀體囊袋復(fù)合體的晶狀體袢部，光導(dǎo)纖維輔助上提使人工晶狀體囊袋復(fù)合體夾持于瞳孔區(qū)，調(diào)整位置[6]，使人工晶狀體囊袋復(fù)合體的袢部進(jìn)入前房。將懸吊線于角膜緣后2.5mm處?kù)柲ぐ晗麓┤牒蠓?，依次穿過(guò)晶狀體后囊膜、人工晶狀體袢(張力環(huán))及晶狀體前囊膜，經(jīng)對(duì)側(cè)透明角膜切口引出縫線，將縫線自角膜切口反折再進(jìn)入前房，沿人工晶狀體囊袋的前表面前行，于懸吊線進(jìn)入鞏膜瓣位置的前方約1.0mm處，用1mL注射器空針將懸吊線引出[7-8]。采取同樣方法將人工晶狀體囊袋復(fù)合體的對(duì)側(cè)袢固定縫線引出。恢復(fù)眼內(nèi)壓至正常，調(diào)正人工晶狀體位置，將2根縫線分別縫合固定于鞏膜表面。依次縫合角膜、鞏膜及球結(jié)膜切口。

對(duì)照組按照研究組方法麻醉和在預(yù)定縫合人工晶狀體的位置分別作球結(jié)膜切口及1/2鞏膜板層瓣，建立玻璃體腔灌注，將懸吊線自上方鞏膜瓣下穿入，自下方鞏膜瓣下穿出。于10∶00位做透明角膜切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑。將懸吊線自角膜切口拉出，剪斷。于眼外將預(yù)裝于推注器內(nèi)的折疊人工晶狀體前袢推出，用懸吊線一端縫合固定后，推入前房，將后袢留于眼外，用另一端懸吊線縫合固定。按照研究組方法調(diào)正人工晶狀體位置，縫合固定人工晶狀體及縫合關(guān)閉角膜、鞏膜及球結(jié)膜切口。折疊人工晶狀體選用閉合袢人工晶狀體。

1.2.3術(shù)后治療兩組患眼術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液(1g/L地塞米松和3g/L妥布霉素的混合制劑)、0.1%普拉洛芬滴眼液，3次/天，持續(xù)2wk，0.3%左氧氟沙星滴眼液6次/天，持續(xù)1wk，后改為6次/天，持續(xù)3wk，21000IU/5g重組牛堿性生長(zhǎng)因子眼用凝膠，1次/晚，持續(xù)4wk。

1.2.4術(shù)后觀察指標(biāo)術(shù)后視力：術(shù)后7、30、60d兩組的裸眼視力及最佳矯正視力。術(shù)眼的散光值及變化(使用電腦驗(yàn)光儀及角膜地形圖檢查評(píng)價(jià)晶狀體植入造成的屈光變化情況，紀(jì)錄最大模擬角膜曲率值Sim K1和其垂直方向的模擬角膜曲率Sim K2，二者的差值記錄為角膜散光)、眼壓、眼部B超及黃斑區(qū)OCT檢查。術(shù)后人工晶狀體位置：術(shù)后30、60d應(yīng)用Pentacam三維眼前節(jié)成像系統(tǒng)采集術(shù)眼的前節(jié)圖像，用Image-pro plus 6.0圖像分析的方法確定手術(shù)眼的瞳孔軸和IOL的光學(xué)軸，兩軸交點(diǎn)的連線與瞳孔軸的夾角即為IOL的傾斜角，IOL的中心到瞳孔軸的垂直距離為IOL的偏心值[5]，測(cè)量IOL的傾斜度和偏心量，取兩組患者IOL傾斜或偏心的最大值作為該患者的最終結(jié)果。

2結(jié)果

2.1手術(shù)后一般情況兩組患眼均成功完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)視網(wǎng)膜損傷，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷等并發(fā)癥，術(shù)后未發(fā)生角膜失代償、感染性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離及持續(xù)性高眼壓等并發(fā)癥。

2.2術(shù)后視力和眼壓術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間兩組裸眼視力比較，時(shí)間和交互均有差異(F時(shí)間=28.752，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間×組間=7.692，P時(shí)間×組間=0.014)，組間無(wú)差異(F組間=3.123，P組間=0.096)。術(shù)后7、30、60d研究組、對(duì)照組的裸眼視力與其術(shù)前比較均提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后7d與術(shù)后30、60d裸眼視力均有差異(P<0.001)，而術(shù)后30d與術(shù)后60d裸眼視力均無(wú)差異(P>0.05)，不同組別之間的裸眼視力無(wú)差異。術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間兩組矯正視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=4.125，P時(shí)間=0.059；F組間=3.577，P組間=0.077；F時(shí)間×組間=1.580，P時(shí)間×組間=0.227)，說(shuō)明時(shí)間和組間均沒(méi)有差異。兩組術(shù)后7d矯正視力較其術(shù)前，均降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后7、30、60d兩組患者眼壓均正常(10～21mmHg),組內(nèi)及組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組患者的角膜散光研究組、對(duì)照組兩組的術(shù)前，術(shù)后30、60d角膜散光比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=21.359，P時(shí)間<0.01；F組間=13.630，P組間=0.002；F時(shí)間×組間=3.252，P時(shí)間×組間=0.067)，見(jiàn)表2。研究組術(shù)前角膜散光與術(shù)后30d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.046,P=0.009)；與術(shù)后60d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.105,P=0.054)。對(duì)照組術(shù)前角膜散光與術(shù)后30、60d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.591、-4.554，均P<0.01)。兩組術(shù)后散光值較術(shù)前增大。

2.4術(shù)后人工晶狀體的偏心量和傾斜度術(shù)后30、60d，裂隙燈下見(jiàn)兩組均無(wú)明顯人工晶狀體偏位。術(shù)后30、60d研究組、對(duì)照組的IOL偏心量和傾斜度進(jìn)行組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(偏心量：t30d=2.614，P30d=0.019；t60d=3.386，P60d=0.004；傾斜度：t30d=2.252，P30d=0.039；t60d=2.325，P60d=0.034)，見(jiàn)表3。

3討論

自發(fā)性人工晶狀體囊袋復(fù)合體后脫位于玻璃體腔是臨床上不常見(jiàn)的白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥之一。發(fā)生原因與晶狀體懸韌帶的損傷有關(guān)，眼外傷、視網(wǎng)膜色素變性、假性囊膜剝脫綜合征、葡萄膜炎等疾病均可能導(dǎo)致晶狀體懸韌帶松弛及人工晶狀體脫位。人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位可引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷、青光眼、慢性葡萄膜炎及視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[9]。白內(nèi)障術(shù)后殘存在晶狀體赤道部的上皮細(xì)胞遷移，增殖，化生使晶狀體前囊膜機(jī)化及向心性收縮[10]，導(dǎo)致人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位[6]。本組病例中，所有脫位人工晶狀體囊袋復(fù)合體的囊袋與人工晶狀體結(jié)合緊密，前囊膜均為灰白色纖維化混濁。有3例人工晶狀體+囊袋+張力環(huán)復(fù)合體脫位，考慮術(shù)中即存在懸韌帶的功能不良，植入張力環(huán)后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，玻璃體液化的加劇，晶狀體懸韌帶離斷范圍加大，發(fā)生脫位。Lorente等[11]把人工晶狀體囊袋復(fù)合體的脫位程度分為4級(jí)：1級(jí)：人工晶狀體震顫；2級(jí)：囊袋脫位，人工晶狀體的上邊緣位于視軸以上；3級(jí)：人工晶狀體的上邊緣位于視軸以下，伴有嚴(yán)重的視力下降；4級(jí)：人工晶狀體脫位進(jìn)入玻璃體腔。本組病例均為4級(jí)。

表1 兩組患者裸眼視力和矯正視力

表2 兩組患者角膜散光值

表3 兩組患者IOL偏心量和傾斜度

人工晶狀體囊袋復(fù)合體的復(fù)位方式，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道方式很多，主要是采用人工晶狀體置換或者人工晶狀體囊袋復(fù)合體再固定兩種方式。人工晶狀體置換包括取出脫位人工晶狀體，更換前房型人工晶狀體及虹膜夾型人工晶狀體。人工晶狀體再固定方法包括人工晶狀體虹膜后固定、三片式人工晶狀體鞏膜層間固定以及人工晶狀體鞏膜縫線固定等方法，療效近似。對(duì)于脫位的晶狀體囊袋復(fù)合體，我們最初采取沿赤道部將晶狀體囊袋打開(kāi)并切除，將人工晶狀體置換后縫線固定于鞏膜表面[12]。手術(shù)切口大，術(shù)后散光大[13]，傾斜和偏心程度大[14],影響術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。術(shù)中易發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜損傷等并發(fā)癥。縫合的人工晶狀體因?yàn)楣潭ㄎ恢玫牟粚?duì)稱及固定縫線的松緊不當(dāng)導(dǎo)致人工晶狀體偏位、扭曲和旋轉(zhuǎn)，影響術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量[15]。在Yusef等[16]的一項(xiàng)關(guān)于晶狀體半脫位治療的研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合囊袋固定術(shù)不僅改善了晶狀體半脫位患者行超聲乳化聯(lián)合囊袋內(nèi)人工晶狀體植入術(shù)的條件，而且顯著降低了術(shù)后晚期“人工晶狀體囊袋復(fù)合體”明顯偏心的發(fā)生率。本組病例我們采取人工晶狀體囊袋復(fù)合體原位縫合固定的方式，提高了術(shù)后裸眼視力，降低了術(shù)后IOL偏心量和傾斜度，減少了術(shù)后散光的發(fā)生，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。本組病例說(shuō)明人工晶狀體囊袋復(fù)合體鞏膜固定術(shù)優(yōu)于人工晶狀體置換手術(shù)，晶狀體囊膜機(jī)化后不發(fā)生撕裂及移位。由于人工晶狀體囊袋復(fù)合體個(gè)體大，眼內(nèi)旋轉(zhuǎn)困難，定位準(zhǔn)確。與對(duì)照組相比，研究組的人工晶狀體偏心及偏位均低于對(duì)照組，從手術(shù)經(jīng)過(guò)及手術(shù)結(jié)果分析，我們認(rèn)為人工晶狀體囊袋復(fù)合體的原位縫合療效是優(yōu)于其他方法的。

人工晶狀體囊袋復(fù)合體經(jīng)鞏膜縫線固定手術(shù)中需注意以下問(wèn)題：(1)術(shù)前應(yīng)測(cè)量角鞏膜緣即“白對(duì)白”的直徑，人工晶狀體囊袋復(fù)合體縫合位置過(guò)前會(huì)導(dǎo)致人工晶狀體囊袋復(fù)合體接觸虹膜后表面與睫狀體，發(fā)生葡萄炎-青光眼-前房出血(UGH)綜合征，引起前房及玻璃體出血及虹膜睫狀體的炎癥，影響視力恢復(fù)。我們建議縫合固定的位置一般位于角鞏膜緣后2.0～2.5mm[17]，一方面減少對(duì)睫狀肌的固定牽拉,另一方面,使人工晶狀體囊袋復(fù)合體遠(yuǎn)離虹膜后表面,減少摩擦虹膜后表面引起的相關(guān)并發(fā)癥。(2)于縫合固定前，確定角鞏膜緣的板層隧道位置，對(duì)位180度位置固定縫合,鞏膜兩側(cè)縫線保持在眼球同一經(jīng)線上，確?？p線在晶狀體最大袢距處進(jìn)行固定，使晶狀體袢連同囊膜包括張力環(huán)一同縫合，在縫線結(jié)扎之前，調(diào)整眼壓接近正常，先拉緊雙側(cè)縫線觀察人工晶狀體位置是否居中，偏位時(shí)，調(diào)位鉤調(diào)整人工晶狀體使其位置居中，結(jié)扎時(shí)，避免縫線過(guò)緊或過(guò)松導(dǎo)致人工晶狀體偏斜。(3)術(shù)前充分散瞳。手術(shù)過(guò)程中，人工晶狀體囊袋復(fù)合體直徑大，必要時(shí)需夾持于瞳孔緣平面，旋轉(zhuǎn)調(diào)位，使固定位置準(zhǔn)確。(4)縫合人工晶狀體囊袋復(fù)合體時(shí)，縫線固定位置選在晶狀體袢位置附近，縫合后不易滑動(dòng)。對(duì)于人工晶狀體張力環(huán)囊袋復(fù)合體，我們?nèi)匀贿x在晶狀體袢位置附近，避免在其他位置發(fā)生縫線的滑動(dòng)。

脫位于玻璃體腔的人工晶狀體囊袋復(fù)合體經(jīng)鞏膜縫線固定避免了人工晶狀體及晶狀體囊袋的取出，減少了手術(shù)的損傷，重獲良好的視覺(jué)，手術(shù)切口小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，是一種安全有效的治療方式。此外，由于本組病例少，樣本量較小，觀察時(shí)間短，相關(guān)結(jié)論需要進(jìn)一步驗(yàn)證。