王鐵鋼 李小明 朱丹陽(yáng) 王寶嶺

1 唐山市中醫(yī)醫(yī)院西院區(qū)放射科，河北 唐山 063000 2 唐山市中醫(yī)醫(yī)院介入科，河北 唐山 063000

心肌橋（myocardial bridge，MB）是一種常見的冠狀動(dòng)脈先天性發(fā)育異常，已經(jīng)被覆蓋冠狀動(dòng)脈節(jié)段被稱為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery，MCA）；MB會(huì)對(duì)動(dòng)脈或其分支進(jìn)行覆蓋，造成患者體內(nèi)血流減少或停止，進(jìn)而引起一系列不良事件[1-2]。冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）檢查是診斷冠狀動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可預(yù)防由MB所致的假陽(yáng)性診斷結(jié)果，廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈迂曲的MB患者更易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，無(wú)冠狀動(dòng)脈迂曲的MB患者冠狀動(dòng)脈的狹窄程度通常較輕[5]。隨著臨床MB-MCA發(fā)生率的升高，對(duì)MB患者的無(wú)創(chuàng)診斷和及時(shí)治療在抑制病情發(fā)展及預(yù)防中發(fā)揮重要作用。理論上，計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）檢查與CAG檢查相似，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)。本研究探討CCTA對(duì)前降支MB患者冠狀動(dòng)脈迂曲情況及管腔狹窄程度的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月因胸痛就診于唐山市中醫(yī)醫(yī)院的冠心病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CAG檢查確診為冠心??；（2）完成CCTA檢查；（3）年齡＞45歲；（4）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的肝、腎功能不全或處于碘治療期間的甲狀腺功能亢進(jìn)；（2）有吸煙史、糖尿病史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化家族史；（3）冠狀動(dòng)脈完全阻塞；（4）有冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架治療史或旁路移植手術(shù)史；（5）病例圖像不能用于分析；（6）對(duì)造影劑過敏。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入187例冠心病患者，年齡46～72歲，平均（59.71±12.14）歲；男性98例，女性89例；體重指數(shù)19.80～26.95 kg/m2，平均（23.89±2.16）kg/m2。

1.2 檢查方法

采用飛利浦128排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）機(jī)，轉(zhuǎn)速1500 r/min，螺旋距離為0.20～0.26 mm，管電流為800～1000 mA，管電壓為120 kV，重建舒張期的間隔和層厚為0.625 mm。囑患者屏住呼吸25 s，從氣管隆突下開始進(jìn)行定位像掃描，于心臟膈頂下10 mm處停止掃描，使用18～20 G套管針穿刺肘前靜脈，注入造影劑55～80 ml，速度控制在3.5～5.0 ml/s，選擇容積再現(xiàn)，并對(duì)曲面、多平面進(jìn)行重建，隨后經(jīng)CAG三維重建技術(shù)顯示狹窄情況，并計(jì)算狹窄率。當(dāng)前降支部分走行于心肌內(nèi)時(shí)則為MB，統(tǒng)計(jì)其長(zhǎng)度、厚度及指數(shù)。觀察前降支是否出現(xiàn)狹窄及狹窄程度。采用容積再現(xiàn)技術(shù)顯示前降支走行，將迂曲盡可能置于一個(gè)平面，測(cè)量迂曲近段走行延長(zhǎng)線方向與迂曲遠(yuǎn)段走行延長(zhǎng)線方向之間的夾角。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷價(jià)值分析

（1）冠狀動(dòng)脈迂曲的診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈主干有3處或3處以上的彎曲（沿血管主干方向＞45°），則判定為冠狀動(dòng)脈迂曲段[6]，其中，輕度迂曲為冠狀動(dòng)脈主干扭曲＜180°；中度扭曲為至少1個(gè)彎曲≥180°；重度扭曲為至少2個(gè)連續(xù)彎曲≥180°。（2）冠狀動(dòng)脈狹窄程度＝（狹窄部位近心端正常血管直徑—狹窄處直徑）/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為無(wú)狹窄（0%）、輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（≥70%）[7]。所有圖像均由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師共同審閱，意見不同時(shí)經(jīng)第三位醫(yī)師協(xié)商后，保證診斷結(jié)論統(tǒng)一。（3）觀察MB的位置及臨床特征、前降支MB患者不同冠狀動(dòng)脈迂曲情況及管腔狹窄程度。（4）分析前降支MB患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的影響因素。（5）以CAG檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[8]，分析CCTA與CAG檢查對(duì)前降支MB患者冠狀動(dòng)脈迂曲情況及管腔狹窄程度診斷結(jié)果的一致性，計(jì)算診斷效能，診斷效能通過靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行評(píng)估。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；通過Logistic回歸模型分析前降支MB發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的影響因素；采用Kappa檢驗(yàn)分析CCTA診斷前降支MB患者冠狀動(dòng)脈迂曲及管腔狹窄與CAG檢查結(jié)果的一致性，0.81＜Kappa值≤1.00為優(yōu)，0.80＜Kappa值≤0.61為良，0.40≤Kappa值≤0.60為中，Kappa值＜0.40為差；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MB的位置及臨床特征

187例冠心病患者中，前降支MB患者84例（前降支近段19例，前降支中段52例，前降支遠(yuǎn)段13例），回旋支25例，第一對(duì)角支59例，鈍緣支19例。（表1）

表1 187例冠心病患者不同MB位置的MB平均長(zhǎng)度、壓迫心肌厚度（mm，±s）

表1 187例冠心病患者不同MB位置的MB平均長(zhǎng)度、壓迫心肌厚度（mm，±s）

指標(biāo) MB平均長(zhǎng)度 壓迫心肌厚度前降支近段 17.24±6.16 1.82±0.64前降支中段 18.82±6.71 1.93±0.75前降支遠(yuǎn)段 18.56±5.11 1.21±0.27回旋支 27.84±5.23 2.09±0.23第一對(duì)角支 28.46±5.87 2.14±0.87鈍緣支 28.13±5.83 2.09±0.97

2.2 前降支MB患者不同冠狀動(dòng)脈迂曲情況及管腔狹窄程度

84例前降支MB患者中，冠狀動(dòng)脈迂曲與否患者各42例。冠狀動(dòng)脈管腔無(wú)狹窄患者43例，輕度狹窄患者27例，中度狹窄患者8例，重度狹窄患者6例。冠狀動(dòng)脈迂曲患者的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度高于冠狀動(dòng)脈無(wú)迂曲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝7.814，P＜0.05）。隨著迂曲程度的增加，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的發(fā)生率越高（H＝14.057，P＝0.029）。（表2，表3）

表2 前降支MB患者冠狀動(dòng)脈迂曲情況與管腔狹窄程度的關(guān)系（n＝84）

表3 前降支MB患者冠狀動(dòng)脈迂曲程度與管腔狹窄程度的關(guān)系（n＝42）

2.3 前降支MB患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊影響因素的Logistic回歸分析

以年齡、首發(fā)年齡、性別、體重指數(shù)、冠狀動(dòng)脈迂曲情況、冠狀動(dòng)脈管腔狹窄情況為自變量，以前降支MB發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈迂曲情況、冠狀動(dòng)脈管腔狹窄情況是前降支MB患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表4）

表4 前降支MB患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊影響因素的多因素分析

2.4 CCTA與CAG檢查對(duì)前降支MB患者冠狀動(dòng)脈迂曲情況及管腔狹窄程度診斷結(jié)果的一致性

84例前降支MB患者均行CCTA和CAG檢查，共檢查冠狀動(dòng)脈節(jié)段426段。其中，有7個(gè)節(jié)段的造影圖像不能達(dá)到CCTA診斷要求（圖像出現(xiàn)疊加偽影及患者機(jī)體不適而終止檢查）：呼吸不能配合患者5例，出現(xiàn)較大偽影；檢查時(shí)出現(xiàn)心率過快和室性心動(dòng)過速的癥狀而終止檢查患者2例。最終對(duì)前降支MB患者的419個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段進(jìn)行分析，以CAG檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，CCTA檢查評(píng)估迂曲情況及管腔狹窄的靈敏度 為84.29%（59/70），特異度為95.99%（335/349），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.82%（59/73），陰性預(yù)測(cè)值為96.82%（335/346），與CAG檢查具有較高的一致性（Kappa值＝0.789，P＜0.01）。（表5）

表5 CCTA與CAG檢查對(duì)前降支MB的診斷結(jié)果

3 討論

MB可能是冠心病發(fā)生的局部因素，其可引起冠心病患者動(dòng)脈粥樣硬化等病變的發(fā)生。因此，對(duì)MB的早期識(shí)別及診斷很有必要，尤其是對(duì)MB患者M(jìn)CA迂曲和狹窄程度具有一定的診斷效能[9]。目前，CAG檢查是臨床公認(rèn)診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有一定程度的創(chuàng)傷性；另外，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可能會(huì)出現(xiàn)彌漫性病變，CAG對(duì)血管狹窄的診斷呈現(xiàn)局限性[3]。CCTA檢查在評(píng)估疑似冠心病患者斑塊特征和管腔狹窄程度等方面的應(yīng)用價(jià)值逐漸被發(fā)現(xiàn)，特別是降低了輻射劑量，某種程度上提高了患者的生存質(zhì)量[10-11]。本研究的187例冠心病患者中，前降支MB患者84例（前降支近段19例，前降支中段52例，前降支遠(yuǎn)段13例），回旋支25例，第一對(duì)角支59例，鈍緣支19例。進(jìn)一步進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)，Kappa值為0.789，CCTA檢查評(píng)估冠狀動(dòng)脈迂曲情況及管腔狹窄的靈敏度為84.29%，特異度為95.99%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.82%，陰性預(yù)測(cè)值為96.82%；提示CCTA與CAG檢查診斷前降支MB患者的冠狀動(dòng)脈迂曲及管腔狹窄情況具有較高的一致性。

有研究發(fā)現(xiàn)，MB-MCA與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系是該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，MB患者的MB厚度、長(zhǎng)度等指標(biāo)對(duì)斑塊形成具有一定的影響[12]。MB近段血管的壓力增高，造成血流紊亂后易形成渦流，經(jīng)長(zhǎng)期沖擊使其鄰近血管內(nèi)皮受損，從而形成斑塊；斑塊周圍炎性介質(zhì)的增多有助于斑塊不穩(wěn)定發(fā)展[13-14]。但本研究根據(jù)冠狀動(dòng)脈迂曲與否及管腔狹窄程度進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈迂曲患者的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度高于冠狀動(dòng)脈無(wú)迂曲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析前降支MB患者冠狀動(dòng)脈迂曲程度與管腔狹窄程度的關(guān)系，結(jié)果顯示，隨著迂曲程度的增加，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的發(fā)生率越高；提示血管迂曲會(huì)造成血流和壓力發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成及沉積，促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及發(fā)展，而其中前降支MB迂曲與否可能是由于MB分型存在一定的差異[15-17]。本研究進(jìn)行了Logistic回歸分析，排除了前降支MB患者的年齡、性別、體重指數(shù)等因素，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈迂曲及冠狀動(dòng)脈管腔狹窄情況是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的危險(xiǎn)因素；這也提示MB患者冠狀動(dòng)脈管腔狹窄與迂曲的關(guān)系可能受多種因素的影響，關(guān)于前降支MB患者冠狀動(dòng)脈迂曲情況相關(guān)研究的報(bào)道較少，而且管腔發(fā)生狹窄的具體機(jī)制也尚不明確[18-19]，可納入后續(xù)相關(guān)研究。

本研究的局限性：僅選擇了冠狀動(dòng)脈迂曲與管腔狹窄程度進(jìn)行評(píng)估；樣本量較少；缺少隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證等；對(duì)于前降支MB患者冠狀動(dòng)脈迂曲情況的測(cè)量可能存在誤差[20]。

綜上所述，CCTA檢查對(duì)前降支MB患者的冠狀動(dòng)脈迂曲與否及管腔狹窄程度具有一定的診斷價(jià)值，能夠?yàn)榕R床提供診斷依據(jù)。