劉 婷， 徐建秀， 楊春莉， 徐麗娜， 劉春梅

院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)在院內(nèi)感染中一直占有相當(dāng)比例，其中因大腸埃希菌所致HAP較常見，尤其因其容易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)導(dǎo)致多種抗生素耐藥，給臨床治療帶來困難[1]。本研究回顧性分析了我院2018-07-01～2020-06-30因多重耐藥大腸埃希菌(multidrug-resistant Escherichia coli,MDR-ECO)感染所致HAP的情況，對其發(fā)生的危險因素進行探討，總結(jié)其影像學(xué)特征，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018-07-01～2020-06-30我院經(jīng)呼吸道或者血標本分離檢測確認的大腸埃希菌所致HAP患者178例的病歷資料，根據(jù)致病菌是否為多重耐藥菌將其分為MDR-ECO組(153例)和非MDR-ECO組(25例)。其中，HAP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[2]；多重耐藥菌符合《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》的標準[3]。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)送檢的呼吸道標本(晨起口腔漱口后咳痰標本、氣管插管處吸取痰標本或氣管鏡肺泡灌洗液)或者血標本，均經(jīng)≥3次痰菌半計量培養(yǎng)或者血培養(yǎng)確認為大腸埃希菌生長；(2)痰標本符合于低倍鏡視野下多核白細胞在25個以上，上皮細胞則低于10個。血培養(yǎng)標本均在發(fā)熱寒戰(zhàn)前抽取，抽血部位取雙側(cè)肘靜脈，每側(cè)均在需氧瓶及厭氧瓶中各留取血樣8～10 ml；(3)病例胸影像學(xué)資料完整。排除標準：(1)單純1～2次培養(yǎng)出大腸埃希菌；(2)同一患者重復(fù)菌株。

1.3菌株鑒定及藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司VITEK—2Compact全自動細菌鑒定系統(tǒng)鑒定菌種，抗菌藥物敏感試驗使用Kirby-Bauer法。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。操作和結(jié)果判讀依據(jù)2017年美國臨床實驗室標準化研究所標準[4]。

1.4影像學(xué)評估方法 (1)CT檢查方法：患者入院時均行Simens 64排高分辨率CT檢查，儀器參數(shù)設(shè)置：電壓120 kV，電流240～480 mA，層厚6 mm，矩陣512×512，薄層厚設(shè)置為1 mm，窗寬參數(shù)為1 500 Hu，窗位參數(shù)為-700 Hu；掃描范圍自胸廓入口至腎上腺水平。(2)圖像質(zhì)量評價：分別由兩名資深影像醫(yī)師采用3級評分標準分別對患者的CT圖像質(zhì)量進行評價。若存在異議則由一名副主任醫(yī)師參與討論并統(tǒng)一最終意見。

1.5一般病歷資料收集 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集研究對象所在科室、年齡、性別、是否存在基礎(chǔ)疾病(包括慢性阻塞性肺病、糖尿病、腎病等)、住院天數(shù)、住院期間是否存在侵襲性操作(包括留置尿管、留置深靜脈置管、氣管插管等)、是否入住重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit，ICU)以及病情轉(zhuǎn)歸等資料信息。

2 結(jié)果

2.1MDR-ECO的檢出情況與藥敏結(jié)果 在178例標本中共檢出MDR-ECO標本153株(85.96%)。痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)混合感染35例，其中合并肺炎克雷伯菌感染12例，合并假絲酵母菌感染7例,合并銅綠假單胞菌感染3例，合并鮑曼不動桿菌感染3例，合并甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌感染3例，合并陰溝腸桿菌感染2例，合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染2例，合并克柔念珠菌感染2例，合并曲霉菌感染1例。血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)混合感染9例，其中合并白色假絲酵母菌感染4例，合并肺炎克雷伯桿菌感染2例，合并腸屎球菌感染1例，合并鮑曼不動桿菌感染1例，合并曲霉菌感染1例。轉(zhuǎn)歸：164例好轉(zhuǎn)，14例死亡。分布科室以呼吸科檢出最多(29/153，18.95%)，其他主要檢出科室還包括血液內(nèi)科(21/153，13.73%)、神經(jīng)外科(15/153，9.80%)、急診科(14/153，9.15%)、腫瘤內(nèi)科(13/153，8.50%)。藥敏試驗結(jié)果顯示，MDR-ECO對多種抗生素有較高的耐藥率，對頭孢唑林、頭孢呋辛及青霉素類耐藥率達95%以上，對慶大霉素、氨曲南及環(huán)丙沙星耐藥率均高達50%以上，對三代頭孢菌素頭孢他啶、頭孢噻肟的耐藥率分別為46.41%和83.01%，對四代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率為30.07%。MDR-ECO對厄他培南耐藥率最低，為0.65%；其次為亞胺培南西司他丁和美羅培南，均為1.31%。本研究還分離到了5株對碳青霉烯類抗生素(亞胺培南西司他丁、美羅培南、厄他培南)耐藥的大腸埃希菌株。見表1。

表1 153株MDR-ECO的藥敏情況

續(xù)表1

2.2兩組一般病歷資料比較 MDR-ECO組合并基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作、入住ICU、使用免疫抑制劑的人數(shù)比例大于非MDR-ECO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組一般病歷資料比較

2.3影響MDR-ECO感染發(fā)生的多因素logistic回歸分析結(jié)果 以是否感染MDR-ECO為應(yīng)變量(1=感染，0=未感染)，將表2中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量(合并基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作、入住ICU、使用免疫抑制劑，賦值方式均為1=是，0=否)進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病、入住ICU是發(fā)生MDR-ECO感染的危險因素(P<0.05)。見表3。

2.4兩組影像學(xué)特征比較 與非MDR-ECO組比較，MDR-ECO組病變多累及雙側(cè)肺部，有斑片滲出、實變、間質(zhì)改變、空洞的比例以及無結(jié)節(jié)的比例較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 影響MDR-ECO感染發(fā)生的多因素logistic回歸分析結(jié)果

表4 兩組影像學(xué)特征比較(n)

3 討論

3.1大腸埃希菌是腸道中的重要正常菌群，為宿主提供一些具有營養(yǎng)作用的合成代謝產(chǎn)物，但當(dāng)宿主免疫力或細菌侵入腸道外組織器官后，其可成為機會致病菌，引起腸道外感染[5]。CHINET 2019年共臨床分離菌株249 758株，其中主要來自呼吸道分泌物(40.7%)，在分離出的107 575株腸桿菌科細菌中，大腸埃希菌占44.2%(位居第1位)，可見大腸埃希菌致肺部感染仍不能小覷[6]。本研究結(jié)果顯示，MDR-ECO占分離到大腸埃希菌的85.96%，提示MDR-ECO在臨床上仍較多見。MDR-ECO耐藥率最低的前三種藥物分別為厄他培南(0.65%)、亞胺培南西司他丁(1.31%)和美羅培南(1.31%)；其他耐藥率較低的藥物還有頭孢替坦(3.28%)、頭孢哌酮舒巴坦(5.88%)、阿米卡星(7.84%)和頭孢西丁(11.11%)；對三代和四代頭孢菌素耐藥率為30%～83%；對慶大霉素、復(fù)方新諾明、氨曲南及環(huán)丙沙星耐藥率均高達50%以上，這與謝景鋒和段俊林[7]的報道相似。本研究中發(fā)現(xiàn)5株耐碳青霉烯類藥物的大腸埃希菌(3.26%)，較陳勝男等[8]的研究報道高，提示耐碳青霉烯類藥物大腸埃希菌有增高趨勢。

3.2生產(chǎn)ESBLs是大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥產(chǎn)生耐受的決定性機制，其中耐藥基因類別較多，包括CTX-M、TEM、SHV和OXA等基因型及其他不常見基因型[9]，這也提示我們在今后的研究中要注意MDR-ECO耐藥基因型的分析。本研究發(fā)現(xiàn)引起HAP的MDR-ECO對哌拉西林他唑巴坦的耐藥率為3.28%，對頭孢哌酮舒巴坦耐藥率為5.88%，考慮是由于他唑巴坦為不可逆β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，穩(wěn)定性較好，對ESBLs的抑制作用比舒巴坦強，而且對ESBLs有不可逆的競爭抑制作用，從而大大增強哌拉西林的療效[10]。

3.3大腸桿菌耐碳青霉烯類藥物的機制主要由于碳青霉烯酶的產(chǎn)生以及細胞膜滲透性的改變[11]。為應(yīng)對多重耐藥菌所致感染，近年來已有學(xué)者對新型藥物進行臨床研究以替代碳青霉烯類藥物。Chakravorty和Arun[12]應(yīng)用新型抗生素佐劑實體[頭孢曲松+舒巴坦+乙二胺四乙酸二鈉鹽(CSE-1034)]作為經(jīng)驗療法對患有HAP、呼吸機相關(guān)性肺炎和復(fù)雜尿路感染的老年患者進行治療，MDR-ECO為主要病原，結(jié)果表明CSE-1034的敏感度為86%，且對大腸桿菌的敏感度達94%。

3.4本研究顯示，MDR-ECO對環(huán)丙沙星的耐藥率達71.90%，處于較高水平。MDR-ECO對氟喹諾酮類藥物耐藥機制是藥物作用靶位改變、膜通透性降低及主動外排活躍、質(zhì)粒介導(dǎo)等多種因素可單獨或協(xié)同作用的結(jié)果[13]。另外，本研究中MDR-ECO對阿米卡星耐藥率為7.84%，而對同為氨基糖苷類的慶大霉素的耐藥率高達59.48%，產(chǎn)生差異的原因可能與丁胺卡那霉素的結(jié)構(gòu)有關(guān)，其經(jīng)過改造后能夠抵抗氨基糖苷修飾酶的分解，從而降低了耐藥性[14]。

3.5本研究顯示，MDR-ECO主要檢出于呼吸科，其他主要檢出科室還包括血液內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、腫瘤內(nèi)科，這與白曉等[15]的報道相似，其原因可能與呼吸內(nèi)科住院患者普遍為年老體弱者，常合并多種基礎(chǔ)疾病且自身免疫功能較低下有關(guān)。展冠軍等[16]的報道顯示，檢出大腸埃希菌耐藥率較高的科室主要是泌尿外科、ICU和呼吸內(nèi)科，而后兩者主要以下呼吸道感染標本為主，提示MDR-ECO仍是HAP的主要致病菌之一。本研究結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病、入住ICU、侵襲性操作、使用免疫抑制劑與MDR-ECO感染可能相關(guān)，其中合并基礎(chǔ)疾病、入住ICU是發(fā)生MDR-ECO感染的獨立危險因素，這與臨床相關(guān)報道結(jié)果相似[17]。首先，氣管插管以及留置胃管、尿管等侵入性操作會損傷機體黏膜，形成創(chuàng)口[18]。其次，經(jīng)氣管插管使用呼吸機的患者由于口咽部、鼻部、胃腸道的定植菌移位、機械通氣時間長和呼吸機管道污染等因素易導(dǎo)致呼吸機相關(guān)肺炎[19]。第三，管道有利于細菌依附，且不易清除。因此，應(yīng)根據(jù)患者病情及時拔除置管，有利于控制HAP的發(fā)生。免疫抑制劑可抑制人體的免疫功能，長期應(yīng)用，尤其是應(yīng)用劑量較高時，可誘發(fā)或加重感染。有報道顯示，在住院患者中，產(chǎn)ESBLs(-)組大腸埃希菌的三代頭孢菌素使用率顯著低于產(chǎn)ESBLs(+)組(40.3% vs 81.1%),提示減少三代頭孢菌素用量有利于降低產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn)[20]，合理用藥對于控制MDR-ECO感染的發(fā)生意義重大。

3.6MDR-ECO所致HAP的影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，與非MDR-ECO組比較，MDR-ECO組病變多累及雙側(cè)肺部，有斑片滲出、實變、間質(zhì)改變、空洞以及無結(jié)節(jié)的比例較高。這應(yīng)與金黃色葡萄球菌肺炎以雙肺實變影、合并磨玻璃影為最常見征象相區(qū)別，金黃色葡萄球菌肺炎常見結(jié)節(jié)合并空洞、氣-液平面和胸腔積液[21]。毛旖川等[22]對18例多重耐藥肺炎克雷伯桿菌肺部感染的病例進行分析發(fā)現(xiàn)，其影像學(xué)征象以胸腔積液最多見，并以雙側(cè)為主，其中77.8%為少量。本研究中MDR-ECO組有62例(40.52%)患者出現(xiàn)胸腔積液，但與非MDR-ECO組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。信瑞強等[23]發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌肺感染胸部CT最常見的3種變化是彌漫磨玻璃改變、實變、胸腔積液?？梢姶竽c埃希菌肺炎影像改變與以上其他肺炎的影像學(xué)改變有所差異，臨床中應(yīng)鑒別診斷，當(dāng)然確診的關(guān)鍵還有賴于病原學(xué)檢查。

綜上所述，HAP中MDR-ECO發(fā)生情況嚴峻，對多種抗生素耐藥率高。合并基礎(chǔ)疾病、入住ICU、侵襲性操作、使用免疫抑制劑與MDR-ECO感染發(fā)生相關(guān)。MDR-ECO多在呼吸內(nèi)科檢出，其次為血液內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、腫瘤內(nèi)科。MDR-ECO致HAP患者影像學(xué)檢查多見病變累及雙側(cè)肺部，斑片滲出。為了更好地應(yīng)對院內(nèi)MDR-ECO肺炎，應(yīng)聯(lián)合藥敏試驗及臨床流行病學(xué)證據(jù)，積極與微生物實驗室和影像科溝通，及時確診，遏制細菌耐藥。