申巧燕，胡國(guó)紅，陳妙娟，朱 虹

（1.金華文榮醫(yī)院藥劑科，浙江金華 321000；2.金華文榮醫(yī)院急診科，浙江金華 321000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要病變的自身性、慢性免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及畸形改變，患者全身關(guān)節(jié)功能受限，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和不同程度的殘疾，嚴(yán)重者甚至喪失生活自理能力，并呈慢性、進(jìn)行性進(jìn)展，其中老年患者病程長(zhǎng)，治療難度大，預(yù)后不理想［1］。其病因不明確，臨床上尚無(wú)很好的治療方法，主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥等控制病情，改善癥狀。

艾拉莫德是一種新型的具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎作用的藥物，主要用于風(fēng)濕系統(tǒng)疾病的治療［2］。雷公藤多苷是從植物雷公藤中提出的一種具有免疫抑制作用的多苷類藥物，大多用于風(fēng)濕病、腎病的治療［3］。目前，關(guān)于雷公藤多苷片聯(lián)合艾拉莫德片治療老年活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的報(bào)道較少，故本研究評(píng)估聯(lián)合用藥對(duì)患者關(guān)節(jié)功能的改善作用，并考察其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年1 月至2019 年2 月收治于金華文榮醫(yī)院的100 例老年活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。其中，對(duì)照組男性20 例，女性30 例；關(guān)節(jié)功能Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)26 例，而觀察組男性18 例，女性32 例；關(guān)節(jié)功能Ⅱ級(jí)23 例，Ⅲ級(jí)27 例，其他一般資料見表1，可知差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（流水號(hào)201802）。

表1 2 組一般資料比較（，n＝50）Tab.2 Comparison of general data between the two groups（，n＝50）

表1 2 組一般資料比較（，n＝50）Tab.2 Comparison of general data between the two groups（，n＝50）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）28 個(gè)關(guān)節(jié)的疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28 評(píng)分）均＞3.2；（3）患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并其他自身免疫性疾??；（2）合并嚴(yán)重心臟病；（3）合并肝腎功能損傷；（4）1 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和其他藥物治療。

1.4 治療手段 在疾病初期，2 組患者均根據(jù)病情服用非甾體抗炎藥或小劑量糖皮質(zhì)激素以控制癥狀，同時(shí)對(duì)照組口服艾拉莫德片（25 mg／片，江蘇先聲藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110084），每天2 次，每次25 mg；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服雷公藤多苷片（10 mg／片，上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020415），每天3 次，每次20 mg。2 組均連續(xù)治療4 個(gè)月［3］。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)（1）晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)；（2）采用健康評(píng)估問卷-殘疾指數(shù)（HAQ-DI）（克郎巴赫系數(shù)0.78）評(píng)估功能改善狀況，包括20 個(gè)項(xiàng)目，總分0～60 分，分?jǐn)?shù)越高，功能越差［5］；（3）計(jì)算DAS28 評(píng)分，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疾病活動(dòng)度越高；（4）治療前后抽取患者空腹血各10 mL，采用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR），透射比濁法檢測(cè)血清類風(fēng)濕因子（RF）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）檢測(cè)抗環(huán)瓜氨酸鈦（CCP）抗體水平；（5）不良反應(yīng)發(fā)生率，包括胃腸道反應(yīng)、肝腎損傷、頭暈嗜睡。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參考文獻(xiàn)［6］報(bào)道。（1）臨床有效，治療前后DAS28 評(píng)分差值＞1.2 分；（2）臨床一般，0.6 分＜治療前后DAS28 評(píng)分差值≤1.2分；（3）無(wú)效，0 分＜治療前后DAS28 評(píng)分差值≤0.6 分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 19.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)、 F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。 P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、HAQDI 評(píng)分、DAS28 評(píng)分 治療后，2 組晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、HAQ-DI 評(píng)分、DAS28評(píng)分降低（P ＜0.05），以觀察組更明顯（P ＜0.05），見表2。

表2 2 組晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、HAQ-DI 評(píng)分、DAS28 評(píng)分比較（，n＝50）Tab.2 Comparison of morning stiffness time，counts of joint tenderness and joint swelling，HAQ-DI scores and DAS28 scores between the two groups（，n＝50）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.2 臨床療效 觀察組臨床有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.3 ESR 及RF、CRP、抗CCP 抗體水平 治療后，2 組ESR 及RF、CRP、抗CCP 抗體水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表3 2 組臨床療效比較［例（%），n＝50］Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%），n＝50］

表4 2 組ESR 及RF、CRP、抗CCP 抗體水平比較（，n＝50）Tab.4 Comparison of ESRs and RF，CRP，anti-CCP antibody levels between the two groups（，n＝50）

表4 2 組ESR 及RF、CRP、抗CCP 抗體水平比較（，n＝50）Tab.4 Comparison of ESRs and RF，CRP，anti-CCP antibody levels between the two groups（，n＝50）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n＝50）Tab.5 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups（n＝50）

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”等范疇，認(rèn)為機(jī)體受到風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲而致病，關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、軟骨下骨等為主要受累靶組織［7］。研究表明，其發(fā)病高峰在40 歲左右，65 歲及65 歲以上可達(dá)第二高峰，而老年患者關(guān)節(jié)病變復(fù)雜，纏綿不愈，預(yù)后更差［8］。

艾拉莫德片是一種新型小分子藥物，可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，直接作用于B 細(xì)胞以減少免疫球蛋白的產(chǎn)生，還可抑制IL-1、IL-6、NF-κB、TNF-α等細(xì)胞因子，通過抗炎、抑制免疫球蛋白和細(xì)胞因子生成來(lái)促進(jìn)骨形成，減輕患者癥狀［9］。雷公藤系衛(wèi)矛科雷公藤屬植物，是一種天然的抗風(fēng)濕植物藥，而雷公藤多苷片是一種提取物，主要功效為清熱解毒、祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)，活血解毒、消腫止痛，可促進(jìn)關(guān)節(jié)組織微循環(huán)，提升血流動(dòng)力學(xué)水平，并具有抗炎和免疫抑制作用，能促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的改善，提高其生活質(zhì)量［10-11］。

前期報(bào)道，巨噬細(xì)胞、T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、TNFα、白細(xì)胞介素IL-1 等在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展過程中起到了重要作用［12］；本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后ESR、血清RF、CRP、抗CCP 抗體顯著降低?，F(xiàn)代藥理研究表明，雷公藤多苷活性成分具有抑制體液免疫、細(xì)胞免疫的重要作用，能抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜細(xì)胞分泌免疫球蛋白和炎性介質(zhì)前列腺素E2（PGE2）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、一氧化氮等介質(zhì)的生成和釋放，減少骨質(zhì)破壞及滑膜成纖維細(xì)胞增殖，減輕對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)組織細(xì)胞及其相關(guān)的滑膜和軟骨組織損傷，改善關(guān)節(jié)炎癥，控制患者局部癥狀及病情發(fā)展［13-15］。

綜上所述，雷公藤多苷片聯(lián)合艾拉莫德可顯著改善老年活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能，臨床療效較好，并具有較高的安全性。