陳淑華，黃賢亮

（1.湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院臨床藥學(xué)室，浙江湖州 313000；2.湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院中藥房，浙江湖州 313000）

1 臨床資料

患者，女，63 歲，因黃疸十余天于2019 年3 月5 日入院治療，2019 年2 月12 日來院就診，診斷為盆腔炎，門診婦科配予口服婦炎舒膠囊（陜西東科制藥有限責(zé)任公司，批號181201）2 g，每天3 次。服藥10 d 后，患者出現(xiàn)皮膚黃染、尿色發(fā)黃，伴下腹部陣發(fā)性隱痛，程度不劇，無明顯皮膚瘙癢不適，初起未予重視及診治，繼續(xù)服用婦炎舒膠囊，第13 天出現(xiàn)鞏膜黃染，仍未停藥，第15 天來院就診后遵醫(yī)囑予以停藥。

既往史：高血壓病史10 余年，近2 年規(guī)律口服纈沙坦分散片40 mg，每天1 次；左旋氨氯地平片2.5 mg，每天1 次；血壓控制不詳；否認(rèn)肝炎及吸煙、飲酒史；否認(rèn)食物及藥物過敏史；否認(rèn)自行服用中藥及保健品史。

入院體格檢查：神志清，精神軟，血壓136 mmHg／74 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），心率100 次／min；皮膚鞏膜中-重度黃染，頸軟，頸靜脈無怒張，淺表淋巴結(jié)未及腫大，肺部聽診呼吸粗，未及啰音；心律齊，未及明顯病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及；雙腎區(qū)叩痛陰性，雙下肢無明顯浮腫；四肢肌力5 級，病理征未引出。

3 月5 日腹部B 超：急性肝病圖像；3 月5 日肝功能：總膽紅素（TBil）214.0 μmol／L，直接膽紅素（DBil）139.3 μmol／L，間接膽紅素（IBil）74.7 μmol／L，谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶（ALT）996 IU／L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）1 115 IU／L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（γ-GT）247 IU／L，堿性磷酸酶（ALP）146 IU／L，甲乙丙丁戊肝炎全套病毒檢測陰性；血常規(guī)、自身抗體、抗核抗體譜均未見異常。

治療方法：給予患者復(fù)方甘草酸苷、腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽行保肝退黃等對癥支持治療，24 d 后黃疸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2019 年3 月29 日出院。3 月29 日肝功能：TBil 49.0 μmol／L，DBil 31.4 μmol／L，IBil 17.6 μmol／L，ALT 71 IU／L，AST 33 IU／L，γ-GT 117 IU／L，ALP 93 IU／L。出院后，繼續(xù)口服熊去氧膽酸膠囊及雙環(huán)醇片，隨訪6 個(gè)月，先后3 次復(fù)查肝功能，發(fā)現(xiàn)肝酶、膽紅素水平逐漸下降。9 月23 日再查肝功能，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。

2 討論

患者既往無肝臟基礎(chǔ)疾病，入院查自身抗體、抗核抗體及甲乙丙丁戊肝全套病毒均為陰性，應(yīng)考慮藥物引起肝損害可能。分析患者用藥發(fā)現(xiàn)，其自身有高血壓病2 年余，長期規(guī)律服用纈沙坦分散片和左旋氨氯地平片，臨床用藥資料顯示安全性好，而且2 年內(nèi)無肝功能異常病史，排除降壓藥物引起肝損害的可能。后因婦科炎性疾病服用婦炎舒膠囊，用藥10 d 左右出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴尿色加深、食欲不振，入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示TBil、DBil、IBil、ALT、AST 均升高，屬于典型的肝細(xì)胞損傷型［1］肝損害。停藥并給予保肝、退黃治療后黃疸癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，肝生化異常與用藥史有明顯的相關(guān)性。根據(jù)Karch、Lasagna 評價(jià)方法［2］，此例不良反應(yīng)考慮可能為婦炎舒膠囊引起的藥物性肝損害。

婦炎舒膠囊收載于《國家中成藥標(biāo)準(zhǔn)匯編》（外科婦科分冊），具有清熱解毒、活血通經(jīng)的功效，由忍冬藤、大血藤、甘草、大青葉、蒲公英、赤芍、酒大黃、丹參、虎杖、炒川楝子、制延胡索11 味藥材組成，臨床廣泛用于治療婦科炎癥性疾?。?］，但藥品說明書對其不良反應(yīng)的描述為“尚不明確”。雖然文獻(xiàn)檢索未找到婦炎舒膠囊引起肝損害的報(bào)道，但其中的大黃、川楝子有引起肝損害的報(bào)道［4-5］，研究表明，大黃鞣質(zhì)部位具有潛在的肝臟毒性，可使小鼠肝臟指標(biāo)上升［6］，即使炮制后酒大黃仍存在潛在的肝臟毒性［7］；川楝子對不同種屬的動(dòng)物均顯示出肝毒性［8］，川楝素是其主要藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，也是可能的毒性成分，它屬于呋喃三萜類化合物，在體內(nèi)易蓄積，并且在肝臟中的含量高于其他組織中，該組織病理形態(tài)變化也更明顯［9］，其損傷機(jī)制可能為通過炎癥反應(yīng)加重肝細(xì)胞損傷，最后導(dǎo)致肝損傷［10］，即使炮制后炒黃川楝子仍未降低急性毒性［11］。多年來，有關(guān)中成藥肝損傷的報(bào)道屢見不鮮，以含生物堿、苷類、毒蛋白、萜類、內(nèi)酯、葸醌衍生物、重金屬中藥的藥物性肝損害發(fā)生率更高［12］，而婦炎舒膠囊中大黃、川楝子中也含有類似毒性成份，與前期報(bào)道一致。

此例藥物性肝損害的發(fā)生除了藥物本身外，患者對不良反應(yīng)認(rèn)知度低，在發(fā)現(xiàn)皮膚黃染伴腹痛的情況下未及時(shí)告知醫(yī)生而仍按照原方案服藥，也是重要原因。同時(shí)，婦炎舒膠囊說明書中沒有明確規(guī)定療程，患者服藥無依據(jù)可循，導(dǎo)致服藥時(shí)間過長，也是導(dǎo)致肝損害的主要因素。

綜上所述，臨床使用婦炎舒膠囊等中成藥時(shí)應(yīng)提高警惕，關(guān)注其成分組成，給予合適的劑量和療程，老年患者應(yīng)酌情減量。長期用藥時(shí)，需定期檢查肝功能，發(fā)現(xiàn)肝損害時(shí)及時(shí)停藥，并做好安全用藥宣教，以避免發(fā)生類似的嚴(yán)重藥品不良事件。