趙冉冉

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科的一項(xiàng)重要手術(shù)。第1 次活體剖宮產(chǎn)發(fā)生在1610 年,當(dāng)時(shí)外科醫(yī)生特勞特曼和顧斯為產(chǎn)婦進(jìn)行了第1 次剖宮產(chǎn),但產(chǎn)婦在手術(shù)后25 d 死亡。陰道分娩是一種自然的生理分娩方式。分娩后,產(chǎn)婦能迅速康復(fù),新生兒能更好地適應(yīng)外界環(huán)境。剖宮產(chǎn)是通過(guò)腹部切口娩出胎兒的手術(shù)［1,2］。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、血栓形成、前置胎盤、子宮破裂的發(fā)生率明顯高于陰道分娩；同時(shí),剖宮產(chǎn)術(shù)后呼吸系統(tǒng)功能障礙和弱視的發(fā)生率高于陰道分娩,其抵抗力遠(yuǎn)低于陰道分娩。無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)降低了圍生兒死亡率,但增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和產(chǎn)婦死亡率［3,4］。聯(lián)合國(guó)曾經(jīng)設(shè)置了一個(gè)對(duì)于剖宮產(chǎn)的警戒線,即各國(guó)剖宮產(chǎn)率要＜15%［5］。在近20 年內(nèi),聯(lián)合國(guó)在全球進(jìn)行了剖宮產(chǎn)的調(diào)查,在亞非拉地區(qū)、歐美地區(qū)都進(jìn)行了廣泛的調(diào)查。而對(duì)于中國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn),中國(guó)的剖宮產(chǎn)率達(dá)到了52%,且還有不斷上升的趨勢(shì)。但亞洲的平均剖宮率在30%左右,中國(guó)剖宮率遠(yuǎn)高于亞洲水平［6］。剖宮率的上升沒(méi)有解決新生兒的出生率,反之,與陰道分娩相比,剖宮產(chǎn)更易引起出血、感染、器官粘連等短、遠(yuǎn)期并發(fā)癥,對(duì)后續(xù)分娩和婦科手術(shù)也有不良影響。本文選取2020 年1～12 月在本院分娩的98例產(chǎn)婦,對(duì)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,并觀察2017～2020 年剖宮率變化情況。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1～12 月在本院分娩的98例產(chǎn)婦的臨床資料,其中,年齡18～42 歲,平均年齡(24.54±5.88)歲；孕周31～42 周,平均孕周(35.12±2.35)周。產(chǎn)婦均無(wú)其他并發(fā)癥和不良精神狀況。

1.2 方法 ①分析2020 年1～12 月98例產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征：包括產(chǎn)程異常、產(chǎn)道異常、胎兒因素、妊娠并發(fā)癥、瘢痕子宮、高齡初產(chǎn)、社會(huì)因素,胎兒因素包括頭位、臀位、橫位異常胎位,巨大兒,胎兒窘迫,胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等；產(chǎn)道異常包括頭盆不稱、骨盆畸形、軟產(chǎn)道畸形。②觀察2017～2020 年剖宮率變化情況。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)指征 98例產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征為：產(chǎn)程異常8例(8.16%)、產(chǎn)道異常15例(15.31%)、胎兒因素29例(29.59%)、妊娠并發(fā)癥9例(9.18%)、瘢痕子宮18例(18.37%)、高齡初產(chǎn)4例(4.08%)、社會(huì)因素15例(15.31%)。

2.2 2017～2020 年剖宮率變化情況 剖宮產(chǎn)率由2017 年的41.67%上升至2020 年的49.49%,呈現(xiàn)逐步上升的趨勢(shì),剖宮產(chǎn)率超過(guò)了縣級(jí)醫(yī)院的40%水平。見(jiàn)表1。

表1 2017～2020 年剖宮率變化情況(n,%)

3 討論

3.1 近年來(lái)我國(guó)基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)率顯著上升 通過(guò)近年來(lái)研究人員的調(diào)查顯示,近5 年基層醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率不斷上升,基本快要接近地級(jí)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)水平。根據(jù)剖宮產(chǎn)指征的先后順序,胎兒因素(胎兒窘迫) 是首要因素,產(chǎn)道異常排在第4 位。由于基層醫(yī)院患者多為低危孕婦,妊娠并發(fā)癥少,頭盆不稱與胎兒窘迫的診斷符合率低。胎兒窘迫的診斷應(yīng)建立在綜合評(píng)定的基礎(chǔ)上,正確掌握剖宮產(chǎn)指征。盡量降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患之間的糾紛。

3.2 基層社會(huì)因素 社會(huì)因素是影響剖宮產(chǎn)率的主要因素之一,排在幾大因素的第2 位。近幾年來(lái),剖宮產(chǎn)的指征為社會(huì)因素、頭盆位置異常、胎兒窘迫、高齡分娩等。伴隨醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)熟練度、分娩知識(shí)的發(fā)展和完善,以及止血藥物和抗生素的正確使用,剖宮產(chǎn)確實(shí)是一種在特殊情況下可以選擇的分娩方式。同時(shí)隨著監(jiān)測(cè)技術(shù)的提高,產(chǎn)婦也能在醫(yī)師的建議下自主選擇是否進(jìn)行剖宮產(chǎn)。但是大多數(shù)的產(chǎn)婦因?yàn)楹ε绿弁炊x擇了剖宮產(chǎn),并且由于心理壓力害怕自然分娩。產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高,產(chǎn)科醫(yī)生壓力大,心理承受能力下降,醫(yī)療糾紛困擾著產(chǎn)科醫(yī)生,被迫放寬剖宮產(chǎn)指征,將剖宮產(chǎn)視為預(yù)防分娩事故、緩解醫(yī)療沖突、解決醫(yī)療糾紛的一種預(yù)防性手術(shù)。因此,由于醫(yī)療體系內(nèi)部缺乏合理有效的社會(huì)保障體系,醫(yī)患之間缺乏相對(duì)的了解和互信,缺乏廣泛的健康教育,對(duì)婦女保護(hù)能力等知識(shí)的不科學(xué)選擇剖宮產(chǎn),是當(dāng)今剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因。

3.3 基層醫(yī)療隊(duì)伍能力不足 基層醫(yī)院一般醫(yī)療資源不足,醫(yī)療人員也比較少。特別是在值班時(shí)期,人手極為不足,如果出現(xiàn)婦產(chǎn)科緊急事件,基層醫(yī)院不能夠有效處理,這就讓分娩容易出現(xiàn)危險(xiǎn)。所以基層醫(yī)院大部分都選擇在人手充足的情況下進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù),避免產(chǎn)婦在自然分娩時(shí)出現(xiàn)大出血、劇烈疼痛等不良反應(yīng)。另一方面基層醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士的學(xué)歷不高,難以參加培訓(xùn)和再教育,所以為避免整個(gè)分娩過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)和來(lái)自產(chǎn)婦家屬的壓力,自主增加了剖宮產(chǎn)的數(shù)量。

3.4 降低剖宮產(chǎn)的措施 剖宮產(chǎn)對(duì)母親和嬰兒有很多不利影響：對(duì)母親的影響包括麻醉事故、術(shù)中腹部器官損傷、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、大量出血、傷口感染等,剖宮產(chǎn)新生兒因產(chǎn)道機(jī)械壓迫不足,呼吸困難,吸入并發(fā)癥較陰道分娩多,如羊水吸入性肺炎、肺不張等。據(jù)報(bào)道,剖宮產(chǎn)的死亡率是陰道分娩的2 倍,研究還發(fā)現(xiàn),多動(dòng)癥與剖宮產(chǎn)分娩方式有關(guān),因此為避免社會(huì)因素的影響,應(yīng)重視剖宮產(chǎn)的社會(huì)因素,并實(shí)施相應(yīng)對(duì)策,解決措施如下。

3.4.1 產(chǎn)婦孕期健康教育 在孕期加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的檢查,加強(qiáng)圍生期的保健,向產(chǎn)婦說(shuō)明自然分娩和剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點(diǎn),使產(chǎn)婦對(duì)這兩種分娩方式有充分的了解,做好充分的心理準(zhǔn)備,從而為產(chǎn)婦做好分娩前的準(zhǔn)備［7,8］。加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)生的責(zé)任,注意對(duì)產(chǎn)婦孕期注意事項(xiàng)進(jìn)行講解,并與孕婦及其家庭成員保持聯(lián)系,促進(jìn)相互了解和支持。

3.4.2 加強(qiáng)自然分娩的宣傳 剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加,不僅僅是基層醫(yī)院的問(wèn)題,也逐漸成為了社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題。要想降低剖宮產(chǎn)率,就必須從宣傳教育開(kāi)始。首先基層醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期為群體開(kāi)展自然分娩的宣傳,普及自然分娩的優(yōu)勢(shì)。同時(shí),政府部門也需要大力支持基層醫(yī)院,為基層醫(yī)院提供資金、人才、政策的支持,為基層醫(yī)院提供最新的檢查設(shè)備,輸送較為全面的人才,改善產(chǎn)房的環(huán)境質(zhì)量［9,10］。

3.4.3 加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院的改革 ①醫(yī)院是公益性的載體。政府對(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科的投入用于改善醫(yī)院環(huán)境和產(chǎn)房條件,使自然分娩更加舒適。另一方面是用來(lái)保障婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的待遇。②同時(shí),政府要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管［11,12］。將剖宮產(chǎn)率納入醫(yī)院質(zhì)量管理和考核體系,結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)。③醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)限制無(wú)剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)婦住院費(fèi)用報(bào)銷比例,適當(dāng)提高自然分娩產(chǎn)婦的報(bào)銷比例。④努力為產(chǎn)科患者提供良好的住院環(huán)境,建立高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療質(zhì)量保障體系,特別是法律的支持和保障［9］。要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向,營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系氛圍,營(yíng)造自然分娩的和諧社會(huì)環(huán)境。產(chǎn)婦、家庭成員和社會(huì)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到分娩的風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)造良好的氛圍。⑤加強(qiáng)對(duì)本行業(yè)監(jiān)管,嚴(yán)格執(zhí)行《婦幼保健技術(shù)許可證》準(zhǔn)入制度,對(duì)濫用剖宮產(chǎn)指征牟利的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)實(shí)行退出機(jī)制。⑥營(yíng)造一個(gè)良好的社會(huì)環(huán)境,為產(chǎn)科提高較好的環(huán)境,完善良好的社會(huì)保障體系,尤其是法律上的保障。最大程度上協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系,為產(chǎn)婦分娩打造良好的社會(huì)氛圍,為產(chǎn)科工作人員提供一個(gè)好的工作環(huán)境。

綜上所述,剖宮產(chǎn)率的上升不僅是一個(gè)醫(yī)療問(wèn)題,也是一個(gè)政治、文化和社會(huì)因素相結(jié)合的復(fù)雜問(wèn)題,應(yīng)該凝聚社會(huì)各界力量,精簡(jiǎn)醫(yī)療秩序,改善醫(yī)療環(huán)境,提高健康教育、醫(yī)療質(zhì)量,以逐步降低剖宮產(chǎn)率,最大程度地減少母嬰并發(fā)癥。