李 輝 夏志遠(yuǎn) 莫小林 徐艷松

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，廣西 南寧 530021）

臨床醫(yī)學(xué)本科見習(xí)課是本科教育中非常重要的環(huán)節(jié)，是理論向?qū)嵺`的過渡階段，在醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)過程中有著舉足輕重的作用。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)管理模式主要是由任課老師向全體學(xué)生公開講授其最基礎(chǔ)的教學(xué)理論知識(shí)，學(xué)生再通過臨床實(shí)踐理解所學(xué)知識(shí)，該教學(xué)方法的重點(diǎn)在于有合適的患者問病史、體格檢查等，然而結(jié)直腸外科屬于普通外科專業(yè)分支下的三級(jí)學(xué)科，其專科性非常強(qiáng)，臨床實(shí)踐往往關(guān)系到患者的隱私，且受近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療大環(huán)境的影響，醫(yī)學(xué)生直接在患者身上參加臨床實(shí)踐的可能性大大減小，因此，為了能夠更好地培養(yǎng)我們的學(xué)生，對(duì)于教學(xué)手段和方法的創(chuàng)新也在繼續(xù)深化中去探索。我國(guó)傳統(tǒng)課堂教學(xué)逐步變得漸漸脫離了現(xiàn)實(shí)，在課堂教學(xué)中仍然需要不斷注入創(chuàng)造性的活力。案例教學(xué)法是一種以真實(shí)的案例情境為教學(xué)基礎(chǔ)，通過對(duì)所有案例的綜合分析和總結(jié)，為學(xué)生提供傳遞所學(xué)的理論知識(shí)，是吸引教師和學(xué)生興趣的一種教學(xué)方式[1]。這樣的方法是為了調(diào)動(dòng)和增強(qiáng)學(xué)生自主參與到課堂上的積極性，提升他們的學(xué)習(xí)興趣。本課題研究通過為結(jié)直腸教學(xué)者提供新穎的教學(xué)模式，目的是為了討論該教學(xué)模式在結(jié)直腸大學(xué)本科見習(xí)教學(xué)中的實(shí)際應(yīng)用和效果，為結(jié)直腸本科見習(xí)教學(xué)者提供一種全新的教學(xué)模式和方法選擇。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象

2020年10月—2020年12月2017級(jí)3班、6 班、8班 臨床醫(yī)學(xué)本科152名學(xué)生在我院結(jié)直腸外科參加見習(xí)課，將其隨機(jī)地分成對(duì)照組（75人）和觀察組（77人）兩組，對(duì)照組使用傳統(tǒng)的見習(xí)課教學(xué)方法，觀察組則使用本研究介紹的案例教學(xué)法，比較兩組學(xué)生在理論考試成績(jī)和對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)這方面有無(wú)差異。對(duì)照組學(xué)生年齡20—25歲，平均（21.02±0.54）歲，觀察組學(xué)生年齡分布在21—23 歲，平均（21.18±0.60）歲，兩組學(xué)生在年齡和性別等一般資料的比較上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間具有一定的科學(xué)可比性。

2．方法

2.1 對(duì)照組。采取傳統(tǒng)見習(xí)課教學(xué)模式。帶教老師向?qū)W生講授結(jié)直腸外科疾病的理論知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生問病史、查體，學(xué)生匯報(bào)病史，老師分析講解；布置課后作業(yè)。

2.2 觀察組。采用案例教學(xué)法的教學(xué)模式。第一，編寫標(biāo)準(zhǔn)化案例：教師在正式開展教學(xué)之前，參考McGraw-Hill出版公司推出的《CASE FILES-Orthopaedic Surgery》，再結(jié)合結(jié)直腸外科的臨床見習(xí)課特點(diǎn)，收集具有代表性的真實(shí)臨床資料、臨床思政案例，并編寫成標(biāo)準(zhǔn)化的案例。案例內(nèi)容應(yīng)包括：病案介紹、問題導(dǎo)入、課程思政、學(xué)習(xí)思路及過程性評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)。將學(xué)生分成4—5人小組，把準(zhǔn)備好的案例資料分發(fā)給各小組成員。第二，引導(dǎo)學(xué)生圍繞案例研究查閱相關(guān)前沿資料，進(jìn)行分析討論、歸納與整理，并回答相應(yīng)的問題。第三，帶教教師對(duì)重點(diǎn)知識(shí)和問題進(jìn)行剖析，對(duì)學(xué)生回答問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)其中的不足之處，引導(dǎo)學(xué)生更深入地理解所學(xué)知識(shí)，總結(jié)知識(shí)點(diǎn)，并幫助他們解決一些相應(yīng)的困難和問題。

3．觀察指標(biāo)

以理論考試及教學(xué)效果評(píng)價(jià)作為觀察指標(biāo)。理論考試：對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行無(wú)差異的理論考試，由兩名教師進(jìn)行閱卷，比較兩組的分值；教學(xué)效果評(píng)價(jià)：以不記名調(diào)查問卷的形式進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查的內(nèi)容包括師生互動(dòng)、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、臨床診療思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、記憶理解能力培養(yǎng)共6個(gè)方面。問卷的測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)采用Likert五級(jí)評(píng)分法。共發(fā)放問卷152份，回收152份，有效回收率100%。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．比較兩組學(xué)生的理論考試分值

兩組學(xué)生理論考試成績(jī)分值的對(duì)比，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組學(xué)生理論考試成績(jī)比較（×±s；分）

2．比較兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)的分值

兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)研究及對(duì)比。見表2

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)的比較（×±s；分）

三、討論

結(jié)直腸外科的見習(xí)課是理論結(jié)合實(shí)踐學(xué)習(xí)的過程，傳統(tǒng)的方法是教師先講授理論知識(shí)，包括疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷和治療原則；而后學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐，通過臨床問診、查體、病史匯報(bào)、討論，從而理論聯(lián)系實(shí)踐，達(dá)到充分理解理論知識(shí)的目的。該方法中，帶教的老師在課堂上需要尋找一位合適的病人，其能夠?qū)⒆约旱牟∏樵敿?xì)地透露給醫(yī)學(xué)生以及配合相應(yīng)的體格檢查，但是在教學(xué)實(shí)踐中，常常會(huì)遇到以下困難。一是上課當(dāng)天不一定能找到一位標(biāo)準(zhǔn)化的患者，如腸癌并發(fā)梗阻的患者；二是癌癥的患者中，家屬出于保密病情的考慮，大多數(shù)的患者對(duì)自己的病情并不甚了解，如病史資料等；三是患者不能配合直腸指檢等體格檢查。而案例教學(xué)是在教室對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的病例進(jìn)行深入剖析，并討論相應(yīng)的問題，可以有效地解決傳統(tǒng)教學(xué)方法中遇到的問題，并能拓展學(xué)習(xí)的廣度和深度，將專業(yè)課學(xué)習(xí)和思政教育有機(jī)結(jié)合，達(dá)到潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲的效果。

本研究同其他一些傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，采用案例教學(xué)法，問題導(dǎo)入，分組討論，讓學(xué)生成為主體，以討論方式，團(tuán)隊(duì)的方式，解決學(xué)習(xí)存在的問題，增加了學(xué)生的興趣，使學(xué)生們能夠積極地去學(xué)習(xí)。而教師由課堂的主角變成配角，提高了學(xué)生的積極性、提高課堂學(xué)習(xí)興趣，掌握基本知識(shí)和基本技能，并具有更好的臨床思維。實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)，構(gòu)建學(xué)習(xí)共同體，提高教師的教學(xué)能力，并形成理論成果和實(shí)踐成果。相關(guān)研究成果表明，案例教學(xué)法的實(shí)施過程中，允許教師把學(xué)生分成小組進(jìn)行討論和進(jìn)行角色扮演，而不是“填鴨式”地灌輸所學(xué)知識(shí)，變被動(dòng)為主動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的課堂學(xué)習(xí)積極性，提高了學(xué)生處理實(shí)際問題的邏輯思維能力和學(xué)習(xí)自信心。

另有研究表明，基于案例的學(xué)習(xí)模式能使學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的記憶更加持久，進(jìn)一步增強(qiáng)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的能力，有助于提高理論考核成績(jī)。教師在教學(xué)的過程中，結(jié)合結(jié)直腸疾病的案例開展講解，言之有物，理論結(jié)合實(shí)際，使得理論知識(shí)不那么枯燥乏味，臨床中的問題又能找到解決的理論基礎(chǔ)，鞏固了對(duì)知識(shí)的印象，也加深了對(duì)疾病的理解，進(jìn)一步提高其綜合水平以及臨床思維能力[2-3]。這樣培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生能夠依據(jù)自身理論知識(shí)，了解患者病史情況、臨床檢測(cè)結(jié)果等，綜合分析和評(píng)估患者實(shí)際狀況，進(jìn)而予以患者疾病臨床診斷和治療等[4]。

本研究中的案例教學(xué)法也存在一些不足，運(yùn)用案例教學(xué)法并未提高學(xué)生與教師的互動(dòng)性以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，原因是在傳統(tǒng)的教學(xué)方法中，教師在學(xué)生詢問病史匯報(bào)病史等環(huán)節(jié)，對(duì)學(xué)生也進(jìn)行了恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和溝通，并且在此過程中學(xué)生也進(jìn)行了分工合作。在今后的授課過程中，我們可以細(xì)化?？浦R(shí)，聯(lián)合運(yùn)用MDT（多學(xué)科聯(lián)合診治）的教學(xué)模式，讓學(xué)生扮演相應(yīng)的學(xué)科醫(yī)生角色，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，會(huì)診教師給出的實(shí)際案例，解決實(shí)際問題。在此過程中，以學(xué)生為中心，學(xué)生主動(dòng)發(fā)問，教師輔助解答學(xué)生遇到的問題或難題，加強(qiáng)師生之間的互動(dòng)溝通。此外，也存在案例不夠典型或不夠全面的不足之處，如思政案例跟專業(yè)課程契合度不夠，專業(yè)案例不能全面地融合多學(xué)科聯(lián)合診治的理念等。在以后的課程實(shí)踐中，我們要不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，結(jié)直腸外科本科見習(xí)課在教學(xué)中運(yùn)用案例教學(xué)法，使得教學(xué)中的理論和實(shí)踐有機(jī)融合，專業(yè)知識(shí)和思政教育無(wú)縫銜接，可以有效地調(diào)動(dòng)和激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生記憶和理解的能力、提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。從而使得教學(xué)滿意度增加，提升教學(xué)質(zhì)量，具有推廣使用的價(jià)值。在以后的教學(xué)實(shí)踐中，可以穿插、聯(lián)合運(yùn)用多種方法和技巧，如MDT，總結(jié)、歸納、改進(jìn)案例，因地制宜，制定最有利于學(xué)生成長(zhǎng)成才的教學(xué)模式。