徐 一 陳劉煒 張全斌

1 臨床資料患者女，28歲，因“右側(cè)肢體乏力伴言語(yǔ)含糊2 d”入院?；颊? d前在外院行面部自體脂肪移植術(shù)，術(shù)中突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)含糊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后予對(duì)癥支持治療,無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至上海市第十人民醫(yī)院?；颊呒韧鶡o(wú)特殊病史。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神志清楚，自主睜眼，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，左側(cè)遵囑動(dòng)作。右側(cè)肢體偏癱，肌力 Ⅰ 級(jí)；左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)。無(wú)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對(duì)光反射存在，眼球各向運(yùn)動(dòng)正常，皺額、閉眼有力。無(wú)口角歪斜，伸舌居中。右側(cè)肢體感覺(jué)功能減退，腱反射減弱，病理反射(+)；左側(cè)肢體感覺(jué)功能、腱反射均無(wú)異常，病理反射未引出。入院時(shí),美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分12分。入院后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以及心臟超聲、心電圖檢查均未見(jiàn)明顯異常。急診行頭顱MRI檢查提示：左側(cè)額頂葉大面積急性腦梗死，兩側(cè)額葉、左側(cè)顳頂葉多發(fā)急性腔隙性腦梗死，兩側(cè)篩竇慢性炎癥(圖1)。結(jié)合患者的病史和臨床表現(xiàn)，入院診斷為腦梗死(左側(cè)大腦半球)，脂肪栓塞。全腦血管造影檢查提示：左側(cè)頸外動(dòng)脈起始部閉塞，左側(cè)大腦前動(dòng)脈和左側(cè)大腦中動(dòng)脈部分遠(yuǎn)端血管充盈緩慢伴部分遠(yuǎn)端血管殘端改變(圖2)。

圖1 頭顱MRI檢查示左側(cè)額頂葉大面積急性腦梗死

A 左側(cè)頸總動(dòng)脈造影，可見(jiàn)左側(cè)頸外動(dòng)脈起始部閉塞，左側(cè)大腦前動(dòng)脈和中動(dòng)脈遠(yuǎn)端部分血管充盈緩慢，部分血管殘端 B 右側(cè)頸外動(dòng)脈造影，可見(jiàn)向?qū)?cè)頸外動(dòng)脈供血區(qū)代償 C、D 右側(cè)椎動(dòng)脈造影，可見(jiàn)部分血流經(jīng)腦膜后動(dòng)脈向左側(cè)頸外動(dòng)脈供血區(qū)代償圖2 全腦血管造影圖像

住院期間予脫水(甘油果糖 250 mL靜脈滴注，2次/d)、抗血小板聚集(氯吡格雷75 mg口服，1次/d)、改善側(cè)支循環(huán)(馬來(lái)酸桂哌齊特320 mg靜脈滴注，1次/d；丁苯酞0.2 g口服，3次/d)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(復(fù)方腦肽節(jié)苷脂10 mL靜脈滴注，1次/d)等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。治療1周后神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神志清楚，自主睜眼，可講簡(jiǎn)單詞語(yǔ)；右側(cè)肌力Ⅱ級(jí)，肢體腱反射減弱，病理反射(+)；雙眼無(wú)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對(duì)光反射存在，眼球各向運(yùn)動(dòng)正常，皺額、閉眼有力；無(wú)口角歪斜，伸舌居中。出院后行康復(fù)治療。

2 討 論自體脂肪移植是一種通過(guò)皮下注射患者自身脂肪組織來(lái)消除皮膚表面深層缺陷的方法。常見(jiàn)的注射部位有眉間、鼻、鼻唇溝、額部、顳部、面頰、眼周、口周等。由脂肪栓塞導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是自體脂肪移植術(shù)后罕見(jiàn)但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，自體脂肪移植引起的脂肪栓塞較創(chuàng)傷后脂肪栓塞更為嚴(yán)重，故由其所致并發(fā)癥的預(yù)后也更差[1]。脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)分為眼部癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和局部皮膚損傷[2-8]。眼部癥狀包括視力下降、眼痛、眼肌麻痹、眼瞼下垂、視野缺損、角膜水腫等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀則根據(jù)脂肪栓塞部位和嚴(yán)重程度而有所不同，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，局灶性神經(jīng)功能缺失多表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、構(gòu)音障礙等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至死亡。2014年，Park等[2]報(bào)道了韓國(guó)44例面部注射填充術(shù)后發(fā)生血管栓塞的案例，其中12例患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)損傷灶(大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死6例，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死2例，多灶性損傷2例，分水嶺梗死2例)。

面部自體脂肪移植術(shù)后脂肪栓塞的發(fā)病機(jī)制可能與面部豐富的血管溝通有關(guān)。頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈在面部有著豐富的血管溝通，正常情況下，這些交通支處于關(guān)閉狀態(tài)。注射面部脂肪時(shí)局部壓力增大，交通支開(kāi)放，脂肪栓子在吻合的顱內(nèi)外血管間游走導(dǎo)致栓塞形成。若注射壓力較大，脂肪栓子可由頸外動(dòng)脈逆行被推入頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞形成[9-10]?；谏鲜隼碚?，結(jié)合本例患者全腦血管造影檢查，推測(cè)其發(fā)病機(jī)制可能是大量脂肪栓子通過(guò)頸外動(dòng)脈分支進(jìn)入頸外動(dòng)脈，造成頸外動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞，栓子在高壓下逆流入頸總動(dòng)脈，隨著血流進(jìn)入大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈分支血管，導(dǎo)致栓塞形成。

目前臨床上針對(duì)面部自體脂肪移植導(dǎo)致的脂肪栓塞尚缺乏有效的治療方法，主要以對(duì)癥支持治療為主[11]。激素療法是一種潛在有效的方式，但缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。由脂肪栓塞導(dǎo)致的急性大血管閉塞，可嘗試行機(jī)械取栓[12]。

本病例為面部自體脂肪移植術(shù)后脂肪栓塞導(dǎo)致的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可致患者死亡，應(yīng)引起廣大整形外科醫(yī)師的重視。