胡燕霞 殷少軍 孔志斌 朱 珍 李 虹 宋 爽 柳 毅

肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)[1-2]，多繼發(fā)于長期臥床、骨折、惡性腫瘤、下肢深靜脈血栓形成等情況或基礎(chǔ)疾病[2-3]。根據(jù)PTE診治指南[1-2]，在PTE的常見易患因素中，強易患因素包括重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等；中等易患因素包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中、癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成；弱易患因素包括妊娠、臥床時間>3 d、久坐不動(如長時間乘車或飛機旅行)、高齡、靜脈曲張。臨床上，部分PTE患者無明顯易患因素，且癥狀不典型，易被忽視而誤診或漏診，延誤疾病的治療。本研究收集31例無明確易患因素PTE患者的臨床資料，探討無明確易患因素的PTE的臨床表現(xiàn)，為其診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2006年1月—2015年8月在上海市第六人民醫(yī)院東院呼吸科住院的確診PTE患者共86例。根據(jù)PTE診治指南[2]危險因素標(biāo)準(zhǔn)，將入組的無明確易患因素的PTE患者31例作為病例組，其余55例有明確易患因素的PTE患者作為對照組。所有PTE的診斷符合歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(ESC)2019年急性肺栓塞診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過(倫理審批號：DY-KY-2019012)。

1.2 方法 回顧性分析患者性別，年齡，基礎(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、COPD)，主要癥狀(呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、單側(cè)下肢疼痛等)，體征(心率、呼吸頻率、下肢深靜脈觸診疼痛和單側(cè)下肢水腫)，動脈血血氣分析，血漿D-二聚體，凝血功能[如PT、INR、APTT、纖維蛋白原(FIB)]，心電圖，下肢靜脈超聲，超聲心動圖，CT肺動脈造影(CTPA)，治療和轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 病例組男18例、女13例，年齡為(64.71±11.51)歲，年齡范圍38～72歲，均無高血壓、長期臥床、心房顫動、骨折、惡性腫瘤、下肢深靜脈血栓形成等基礎(chǔ)疾病史；對照組男33例、女22例，年齡為(60.58±10.15)歲，年齡范圍51～79歲。兩組患者均經(jīng)CTPA確診，兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡等一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 臨床癥狀 病例組患者的臨床癥狀以胸悶的比例最高，為45.2%，其次為胸痛、咳嗽、咯血(均為35.4%)；體征以干濕啰音的比例最高，為38.7%，其次為體溫>38.0 ℃，為22.6%。但兩組間僅咳嗽的發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018)。見表1。

2.3 血生物化學(xué)指標(biāo) 所有86例患者均行動脈血血氣分析和凝血功能測定，病例組的paO2、paCO2、D-二聚體、PT、APTT、INR均顯著低于對照組(P<0.05,0.01)。見表2。

2.4 心電圖和血管超聲指標(biāo) 病例組31例患者行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，ST-T段非特異性改變7例(22.6%)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯5例(16.1%)。下肢血管超聲和超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)，下肢血栓和肺動脈高壓各5例(各16.1%)。兩組心電圖和超聲檢查結(jié)果的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床癥狀和體征比較

表2 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較

表3 兩組患者心電圖和超聲檢查結(jié)果比較 [n(%)]

2.5 胸部CT影像學(xué)表現(xiàn) 病例組31例患者胸部CT影像中,雙肺多發(fā)斑片狀陰影7例，右上肺斑片狀高密度陰影4例，右肺中葉斑片狀高密度陰影3例，右下肺斑片狀高密度陰影7例，左上肺斑片狀高密度陰影2例，左下肺斑片狀高密度陰影2例;其余6例患者未見明顯異常。病例組31例患者中，11例合并有胸腔積液。對照組55例患者胸部CT影像中，雙肺多發(fā)斑片狀陰影4例，右上肺斑片狀陰影2例，右下肺斑片狀陰影4例，左上肺斑片狀陰影3例，左下肺斑片狀陰影2例；其余40例未見明顯異常。對照組55例患者中，6例合并胸腔積液。

2.6 確診前診斷情況 病例組中25例患者在確診前被誤診為細(xì)菌性肺炎，后因患者有與胸部影像學(xué)表現(xiàn)不對稱的胸悶、咯血癥狀，以及低paO2、低paCO2、血D-二聚體升高，行CTPA明確診斷；另6例患者因胸悶考慮冠心病在心內(nèi)科行冠狀動脈血管造影檢查提示未見明顯異常，后轉(zhuǎn)至呼吸科進(jìn)一步排查其他疾病時行CTPA確診PTE。 對照組患者因多有近期骨折、手術(shù)、長期臥床等易患因素，均及時診斷PTE。

2.7 治療、療效和轉(zhuǎn)歸 病例組和對照組所有患者確診后均采用抗凝治療，皮下注射低分子肝素，每12 h注射1次，劑量為10 μL/kg。低分子肝素治療24～48 h后加用口服抗凝藥華法林；低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用4～5 d；當(dāng)連續(xù)2 d測定INR均為2.0～3.0時，停用低分子肝素，單獨口服華法林治療。病例組和對照組患者均未發(fā)生皮下血腫、消化道出血或顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

2.8 無明確易患因素的PTE多因素logistic回歸分析 單因素分析顯示，paO2、paCO2、D-二聚體、PT、APTT、INR是PTE的危險因素。以上述單因素為自變量，PTE為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，無明確易患因素的PTE的相關(guān)危險因素依次為D-二聚體(Wald=5.694，P=0.017，95%CI為1.232～8.367，b=1.166)、paO2(Wald=8.941，P=0.003，95%CI為1.078～1.432，b=0.217)、paCO2(Wald=10.445，P=0.001，95%CI為1.171～1.903，b=0.401)。

3 討 論

大多數(shù)PTE發(fā)生在其他疾病基礎(chǔ)上，尤以長期臥床、骨折、惡性腫瘤、下肢深靜脈血栓形成多見；或有遺傳易感因素，如：蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺乏[4]，以及凝血因子Ⅴ基因Leiden突變和凝血酶原基因G20210A(PTG20210A)突變[5-6]等。本研究為回顧性病例分析，故未檢測上述遺傳易感因素。

肺動脈造影是診斷急性PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流中斷，間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。但肺動脈造影為有創(chuàng)性操作，患者不易接受[1]。CTPA具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點，可直觀判斷PTE的程度和形態(tài)，以及累及的部位和范圍。目前，CTPA為診斷PTE的首選檢測方法。本研究86例患者均通過CTPA檢測明確診斷。

病例組31例無明確易患因素的PTE患者疾病特點如下：①臨床表現(xiàn)不典型，31例患者既往均無長期臥床、下肢靜脈血栓形成、惡性腫瘤、近期骨折、下肢腫脹疼痛和其他基礎(chǔ)疾病，臨床癥狀無特異性；②實驗室檢查無特異性，動脈血血氣分析檢查可有低paO2和低paCO2，但患者均有不同程度的血漿D-二聚體水平升高，多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，paO2、paCO2和D-二聚體為PTE的危險因素；③影像學(xué)表現(xiàn)不典型，胸部CT示兩肺結(jié)節(jié)或斑片影等，少見胸腔積液，無典型的楔形影等肺梗死影像改變，其中6例患者胸部CT常規(guī)檢查未見明顯異常；④誤診情況，病例組患者因無明確易患因素，入院初期多被誤診為細(xì)菌性肺炎，或發(fā)生漏診，后發(fā)現(xiàn)患者有與胸部影像學(xué)表現(xiàn)不相稱的胸悶、咯血癥狀和血D-二聚體水平升高，行CTPA明確診斷；提示臨床醫(yī)師對無明確易患因素的PTE存在認(rèn)識不足。

由于PTE患者的臨床表現(xiàn)和相關(guān)輔助檢查結(jié)果不典型，如其無明確易患因素，易被誤診、漏診。無明確易患因素PTE患者由于有咯血、胸悶、肺部陰影等表現(xiàn)，易與肺結(jié)核、細(xì)菌性肺炎、冠心病等疾病相混淆?；仡櫡治霾±M資料，有幾點值得注意：①低氧血癥和低碳酸血癥與影像學(xué)表現(xiàn)不一致，尤其是出現(xiàn)低碳酸血癥時，應(yīng)考慮發(fā)生PTE的可能性。患者動脈血血氣分析出現(xiàn)paO2和paCO2降低，而影像學(xué)僅表現(xiàn)為肺部斑片狀陰影或肺部結(jié)節(jié)影，提示患者的低氧血癥和低碳酸血癥并非嚴(yán)重的肺部感染或者肺氣腫等疾病所致。因此，需行進(jìn)一步檢查以排除PTE。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組paO2和paCO2均顯著低于對照組，其具體原因目前暫不清楚，可能與血栓堵塞肺動脈血管部位不同，引起不同的支氣管痙攣，同時血栓釋放不同生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)或肺內(nèi)分流等有關(guān)；也可能與患者未能及時診斷，導(dǎo)致病情延誤有關(guān)。但由于病例組病例數(shù)較少，因此，下一步擬加大樣本量以觀察動脈血血氣分析結(jié)果與血栓的相關(guān)性。②胸悶癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不相稱。本組患者有不同程度胸悶癥狀，而影像學(xué)檢查提示肺部小結(jié)節(jié)或者少許小斑片樣改變或無明顯影像學(xué)表現(xiàn)，后因患者低氧血癥和低碳酸血癥、血D-二聚體水平升高，行CTPA確診PTE。因此，當(dāng)出現(xiàn)胸悶癥狀時，不僅需要考慮心臟相關(guān)疾病，還需考慮PTE的可能性。③D-二聚體對PTE診斷的特殊性。在本組病例中，患者D-二聚體水平升高，D-二聚體是鉸鏈纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，對血栓性疾病具有早期診斷價值[7-8]。當(dāng)D-二聚體≤0.5 mg/L時，對于低度PTE和中度PTE風(fēng)險患者有很高的否定價值，而對高度可疑PTE患者其意義有限[9]。但是江虹等[10]、馬海英等[11]研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體陰性或正常者也可能發(fā)生PTE，因此需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、基礎(chǔ)疾病和相關(guān)輔助檢查結(jié)果綜合分析病情，以排除PTE。本研究中，病例組D-二聚體水平顯著低于對照組，但兩組均高于正常值，其原因可能是由于病例組患者基礎(chǔ)疾病較少，而對照組患者多合并有基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷嚴(yán)重、凝血功能異常明顯，故對照組D-二聚體水平更高。④臨床醫(yī)師對既往無明確易患因素的PTE認(rèn)識不足。有基礎(chǔ)疾病的PTE患者可根據(jù)Wells評分進(jìn)行相關(guān)檢查來確診，而無明確易患因素患者PTE少見且臨床表現(xiàn)無特異性，易被誤診、誤治，故需要引起重視。

綜上，無明確易患因素的PTE患者臨床表現(xiàn)無特異性，CTPA檢查是重要的診斷手段。對于出現(xiàn)與肺部影像學(xué)表現(xiàn)不一致的低氧血癥和低碳酸血癥，伴血D-二聚體水平升高的患者，臨床醫(yī)師尤須提高警惕，以早期發(fā)現(xiàn)可疑PTE病例，及時行CTPA檢查；早期確診，盡早開始治療，對于改善患者的預(yù)后具有重要意義。