陳 靜 譚 放 徐曉雁 張 成 李雙雙

喉罩作為一種有效的聲門上通氣裝置，具有操作簡(jiǎn)便、置入過(guò)程對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、維持通氣方便等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床得到普及[1-2]?？蓮澢碚质且环N特殊設(shè)計(jì)的喉罩，與傳統(tǒng)喉罩相比，能夠任意彎曲，可塑性強(qiáng),操作簡(jiǎn)便，已在全身麻醉的氣道管理中被逐漸普及，尤其是在頭面部手術(shù)麻醉中[2-3]?？蓮澢碚值闹萌霝槊ぬ叫圆僮?，而患兒氣道黏膜柔嫩、血管豐富，故術(shù)中存在發(fā)生咽喉部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。已有研究[6]顯示，手術(shù)麻醉前使用預(yù)加溫的SLIPA喉罩行氣道管理可明顯降低高齡患者咽喉部損傷的發(fā)生率。本研究收集全身麻醉下行斜視矯正術(shù)的患兒病例資料，擬探討預(yù)加溫的可彎曲喉罩應(yīng)用于小兒斜視矯正術(shù)氣道管理的效果，以及其對(duì)患兒術(shù)后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率的影響，以期尋找更為完善的麻醉氣道管理方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年3月—2018年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院擇期行全身麻醉下斜視矯正術(shù)的患兒120例，性別不限，年齡范圍4～10歲，年齡(6.61±1.88)歲，ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、肝、腎等重要臟器疾病，近期上呼吸道感染，急、慢性咽炎病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為加溫組和對(duì)照組，每組各60例。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。入組患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 麻醉誘導(dǎo)前將可彎曲喉罩連同潤(rùn)滑用0.9%氯化鈉溶液置入40 ℃恒溫箱中預(yù)熱30 min?；純盒g(shù)前均禁食、禁飲。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度，并開放靜脈通路。兩組患兒均經(jīng)靜脈緩慢推注丙泊酚3～5 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，待患兒入睡后予右美托咪定1 μg/kg滴鼻。加溫組使用預(yù)加溫的0.9%氯化鈉溶液潤(rùn)滑的可彎曲喉罩；對(duì)照組使用室溫(22～24 ℃)放置的0.9%氯化鈉溶液潤(rùn)滑的可彎曲喉罩。喉罩的置入均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師操作完成。使用壓力表監(jiān)測(cè)喉罩套囊壓力，調(diào)節(jié)壓力為40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。術(shù)中予2%～3%七氟烷吸入維持麻醉，術(shù)畢關(guān)閉七氟烷后送至術(shù)后復(fù)蘇室。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒的一般情況，喉罩置入前、后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(平均動(dòng)脈壓和心率)，記錄喉罩置入時(shí)間(以喉罩接觸牙齒開始至呼氣末二氧化碳分壓顯示為正常方波為止)和置入操作次數(shù)。使用纖維支氣管鏡對(duì)喉罩對(duì)位情況進(jìn)行分級(jí)。測(cè)量并記錄喉罩的氣道密封壓(測(cè)量方法：停止機(jī)械通氣，關(guān)閉呼吸環(huán)路的呼氣活瓣，將氧流量調(diào)至3 L/min后，記錄氣道壓力上升過(guò)程中口咽處出現(xiàn)漏氣聲音時(shí)的壓力值)。記錄手術(shù)時(shí)間、患兒蘇醒時(shí)間和拔除喉罩后咽痛發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況和手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較 兩組間患兒的年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般情況和手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患兒喉罩置入前、后平均動(dòng)脈壓和心率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒置入喉罩前、后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 喉罩置入情況與并發(fā)癥比較 兩組患兒喉罩置入時(shí)間和置入次數(shù)(1/2次)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；喉罩置入后氣道密封壓和纖維支氣管鏡分級(jí)(1/2/3/4級(jí))的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。拔除喉罩后，加溫組患者咽痛發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者喉罩置入情況與并發(fā)癥發(fā)生率的比較 (n=60)

3 討 論

本研究比較了40 ℃預(yù)加溫處理和室溫處理的可彎曲喉罩在小兒斜視矯正術(shù)麻醉中氣道管理的效果，以及咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率的差異，考慮到涂抹潤(rùn)滑劑后可彎曲喉罩表面溫度會(huì)下降，因此對(duì)作為潤(rùn)滑劑的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行同等加溫處理。選擇合適型號(hào)的喉罩是術(shù)中麻醉氣道管理成功的關(guān)鍵。本研究根據(jù)患兒的年齡和體重選擇合適型號(hào)的喉罩，患兒體重為10 ～20 kg選擇2號(hào)喉罩,>20～30 kg選擇2.5號(hào)喉罩,>30～50 kg選擇3號(hào)喉罩，避免了因喉罩尺寸不合適對(duì)患兒氣道產(chǎn)生影響[7]。兩組患兒喉罩置入前、后平均動(dòng)脈壓和心率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明預(yù)加溫和室溫處理的可彎曲喉罩的置入對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響無(wú)差異。

本研究結(jié)果顯示，加溫組和對(duì)照組患兒喉罩置入時(shí)間和次數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明預(yù)加溫對(duì)可彎曲喉罩置入的操作難度無(wú)明顯影響。有研究[8-9]結(jié)果表明，預(yù)加溫可促進(jìn)I-gel喉罩和SLIPA喉罩材質(zhì)軟化，使之與患者咽腔解剖結(jié)構(gòu)更好地貼合，相較于置入室溫組喉罩的患者，更易獲得較高的氣道密封壓。然而，也有研究[10-12]結(jié)果顯示，預(yù)加溫并未使I-gel喉罩和SLIPA喉罩的氣道密封壓提高。本研究結(jié)果顯示，預(yù)加溫組與室溫組喉罩氣道密封壓的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，相比于I-gel喉罩和SLIPA喉罩，可彎曲喉罩充氣后與口咽腔貼合較好，因而預(yù)加溫并不能提高其氣道密封壓。本研究應(yīng)用纖維支氣管鏡對(duì)置入的喉罩進(jìn)行了定位和分級(jí)，兩組患兒的纖維支氣管鏡分級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[13]結(jié)果表明，纖維支氣管鏡分級(jí)是喉罩對(duì)位是否良好的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。但也有研究[14]結(jié)果表明，纖維支氣管鏡并非檢驗(yàn)喉罩解剖對(duì)位是否理想的金標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)好并不代表喉部密封性好。因此，預(yù)加溫處理并沒(méi)有顯著改善可彎曲喉罩置入的對(duì)位分級(jí)和通氣密封性。

行斜視矯正術(shù)的患兒是一群特殊的就醫(yī)群體。已有研究[8-12]結(jié)果顯示，使用預(yù)加溫喉罩可顯著降低患者咽喉部損傷的發(fā)生率，提高患者術(shù)中、術(shù)后的舒適度。本研究結(jié)果顯示，加溫組術(shù)后咽痛發(fā)生率為1.67%，顯著低于對(duì)照組的13.33%，表明預(yù)加溫的可彎曲喉罩輔以預(yù)熱的0.9%氯化鈉溶液潤(rùn)滑，通過(guò)改變溫度、軟化材質(zhì)、降低喉罩前端韌度，降低了術(shù)后患兒咽痛的發(fā)生率。

綜上所述，在患兒斜視矯正術(shù)全身麻醉的氣道管理中，使用加溫預(yù)處理的可彎曲喉罩，一方面，不會(huì)影響喉罩置入的操作、置入位置的分級(jí)和通氣性能；另一方面，顯著降低了患兒術(shù)后咽痛的發(fā)生率，提高了圍術(shù)期患兒的舒適度及其家屬的滿意度，值得深入研究和進(jìn)一步推廣。