丁 可 曹媛媛 葛德高 鮑紅光 陳利海

近幾十年，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。椎體壓縮性骨折 (osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是骨質(zhì)疏松癥較常見的并發(fā)癥。研究[2]結(jié)果顯示，45歲及以上女性人群的OVCF發(fā)病率約為15%，男性約為8%。OVCF常伴有多種合并癥，如脊柱錯位、脊柱后凸畸形、脊柱部位頑固性疼痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)是緩解OVCF疼痛，恢復(fù)椎體高度的一種有效術(shù)式[4]。PKP多采用椎旁局部浸潤麻醉，以便醫(yī)師觀察手術(shù)效果，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中可能發(fā)生的神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。PKP多用于心肺功能儲備欠佳的老年患者。因局部浸潤麻醉方式和俯臥位的手術(shù)姿勢，患者一般難以耐受術(shù)中疼痛，易發(fā)生躁動，影響術(shù)者操作；部分患者甚至?xí)蜓鲃恿W(xué)改變，導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。鹽酸羥考酮因其鎮(zhèn)痛效果好、起效快、不良反應(yīng)發(fā)生率低而被廣泛應(yīng)用于臨床疼痛管理[5]，但目前將羥考酮應(yīng)用于PKP的相關(guān)研究較少。本研究通過探索鹽酸羥考酮在老年患者PKP中的鎮(zhèn)痛管理作用，評估其效果，并觀察其半數(shù)有效量(ED50)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年4—10月在南京市第一醫(yī)院行PKP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；ASA分級Ⅰ至Ⅲ級；由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的單個OVCF。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。婚L期使用阿片類藥物；鹽酸羥考酮或利多卡因過敏史；慢性呼吸功能不全[即經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SPO2)<95%]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(審批號：20180604-04)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者經(jīng)推車仰臥位進(jìn)入手術(shù)室，開放外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、 SPO2和呼吸頻率等，鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，氧流量為2～3 L/min。手術(shù)開始前，經(jīng)靜脈緩慢推注鹽酸羥考酮，采用Dixon序貫法，根據(jù)研究對象的藥物無效或有效來增加或減少下一例研究對象所需藥物劑量。首劑量為0.100 mg/kg，相鄰劑量差值為0.005 mg/kg。若上一例患者相應(yīng)劑量鎮(zhèn)痛有效，則下一例推注低一級劑量(即減少0.005 mg/kg)鹽酸羥考酮；若上一例相應(yīng)劑量鎮(zhèn)痛無效，則下一例推注高一級劑量(即增加0.005 mg/kg)鹽酸羥考酮；當(dāng)出現(xiàn)第7個效果交叉點時(由有效轉(zhuǎn)為無效)終止試驗[6]。給藥10 min后，患者改為俯臥位。所有患者均輔以1%利多卡因10 mL行椎旁局部浸潤麻醉。鹽酸羥考酮給藥15 min后開始手術(shù)。手術(shù)均由同一組骨科醫(yī)師完成。術(shù)中平均動脈壓(MAP)下降≥基礎(chǔ)值的20%時，加快輸液速度，必要時靜脈注射麻黃素6 mg；MAP升高≥基礎(chǔ)值的20%時，靜脈注射烏拉地爾10 mg；心率<50次/min時，靜脈注射阿托品0.5 mg；心率>100次/min時，靜脈注射艾司洛爾10 mg。術(shù)中疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分≥5分時表明患者疼痛劇烈，予單次追加鹽酸羥考酮2 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸頻率、SPO2值。記錄入手術(shù)室(T0)、羥考酮給藥后15 min(T1)、椎體穿刺(T2)、骨水泥注入(T3)、術(shù)畢即刻(T4)5個時間點患者的疼痛NRS評分。0分為無明顯疼痛，10分為疼痛劇烈，≤3分表示鎮(zhèn)痛有效。根據(jù)鎮(zhèn)痛效果，將患者分為有效組(疼痛NRS評分≤3分)和無效組(疼痛NRS評分≥4分)。記錄患者呼吸抑制(呼吸頻率<10次/min或者SpO2<95%)、惡心、嘔吐、高血壓、低血壓、過度鎮(zhèn)靜(Ramsay評分>4分)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。手術(shù)結(jié)束即刻評價麻醉效果，以及手術(shù)醫(yī)師和患者的滿意度。結(jié)合上述指標(biāo)制訂麻醉效果評判方法[7]：0分，患者不能耐受手術(shù)和長時間俯臥體位，追加利多卡因或鎮(zhèn)痛藥后仍耐受欠佳，或出現(xiàn)呼吸抑制，影響手術(shù)完成；1分，對手術(shù)疼痛耐受性差，呻吟、體動影響手術(shù)操作，須追加利多卡因或鎮(zhèn)痛藥以完成手術(shù)，或輕度呼吸抑制，喚醒可緩解；2分，無明顯呻吟、體動、呼吸抑制，手術(shù)無間斷。患者和手術(shù)醫(yī)師滿意度評分：0分，非常不滿意；1分，不滿意；2分，滿意；3分，非常滿意。術(shù)后第2天對所有患者進(jìn)行隨訪，記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共納入患者23例，男6例、女17例；年齡為(69.74±4.07)歲；BMI值為(23.74±6.00) kg/cm2。其中，2例因入手術(shù)室時SpO2<95%，1例因收縮壓>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，1例因過度緊張無法配合，均予以排除。最終23例患者被納入本研究，有效組14例，無效組9例。

2.2 鹽酸羥考酮ED50比較 鹽酸羥考酮的使用劑量范圍為0.065～0.100 mg/kg，術(shù)中鎮(zhèn)痛的ED50為0.075 mg/kg (95%CI為0.60～0. 82 mg/kg)。用藥劑量為0.090～0.100 mg/kg時，鎮(zhèn)痛有效率為100.00%；0.065 mg/kg時，鎮(zhèn)痛有效率為0。見圖1。

圖1 鹽酸羥考酮劑量的Dixon序貫法

2.3 兩組疼痛NRS評分、麻醉效果和滿意度的比較 兩組間T0、T1時間點疼痛NRS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；有效組T2至T4時間點的疼痛NRS評分均顯著低于無效組同時間點(P值均<0.05)。有效組麻醉效果、患者和手術(shù)醫(yī)師滿意度的評分均顯著高于無效組(P值均<0.01)。見表1。兩組患者術(shù)中均未發(fā)生影響手術(shù)進(jìn)程的噪動等。

表1 兩組各時間點疼痛NRS評分、麻醉效果和滿意度的評分比較 (分)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 23例患者中共有4例(17.39%)發(fā)生惡心、嘔吐，有效組和無效組各2例，均為女性患者。該4例患者術(shù)后均被送入麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)觀察，直至不適感消失后送返病房。無效組有1例患者出現(xiàn)高血壓，予烏拉地爾10 mg靜脈注射后血壓逐漸恢復(fù)至正常?；颊咴诒菍?dǎo)管吸氧狀態(tài)下均未發(fā)生明顯的呼吸抑制、心動過緩和低血壓等不良反應(yīng)。見表2。術(shù)后第2天隨訪，患者均未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 [n(%)]

3 討 論

PKP因微創(chuàng)、操作簡單安全、緩解疼痛顯著、術(shù)后康復(fù)快速等優(yōu)點成為現(xiàn)階段治療OVCF的主要術(shù)式。但是長期以來，大部分學(xué)者主要集中于針對PKP后疼痛緩解的研究，而忽視了對患者術(shù)中疼痛的管理[8]。術(shù)中的椎體穿刺、骨水泥注入等操作均會使患者產(chǎn)生較劇烈的疼痛感，僅在利多卡因局部浸潤麻醉下行PKP并不能滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛管理的要求。劇烈的術(shù)中疼痛不僅會干擾手術(shù)進(jìn)程，影響循環(huán)穩(wěn)定，增加手術(shù)風(fēng)險，亦會使患者術(shù)中體驗欠佳，甚至產(chǎn)生一定的心理障礙。行PKP的多為老年患者，常合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)改變或功能衰退，鎮(zhèn)痛不當(dāng)易引發(fā)心腦血管意外、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良事件發(fā)生。

鹽酸羥考酮在臨床上主要用于急性中、重度疼痛的治療，以及術(shù)后疼痛管理。鹽酸羥考酮是一種μ和κ雙受體激動劑，相比于μ單受體激動劑，其治療內(nèi)臟痛的效果更為顯著[9-10]。有研究[11]結(jié)果表明，鹽酸羥考酮對神經(jīng)病理性疼痛有較好的鎮(zhèn)痛作用。其他強阿片類鎮(zhèn)痛藥物(如舒芬太尼)雖鎮(zhèn)痛效能強，但易使老年患者發(fā)生呼吸抑制，增加術(shù)中和術(shù)后不良事件的發(fā)生風(fēng)險，而鹽酸羥考酮的呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率較低[12]。本研究中，無患者發(fā)生明顯的呼吸抑制事件，也驗證了這一觀點。惡心、嘔吐是阿片類藥物常見的不良反應(yīng)。既往研究[13]結(jié)果顯示，阿片類鎮(zhèn)痛藥物(如芬太尼、哌替啶、鹽酸美沙酮、曲馬多、嗎啡等)致患者惡心、嘔吐的發(fā)生率約為21.1%，均高于本研究中鹽酸羥考酮鎮(zhèn)痛后的發(fā)生率(17.39%)；表明鹽酸羥考酮的鎮(zhèn)痛效果確切，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低，對血流動力學(xué)影響小，較少引起呼吸抑制，尤為適用于老年患者PKP的鎮(zhèn)痛。

綜上所述，鹽酸羥考酮應(yīng)用于PKP，可有效緩解術(shù)中疼痛。在本研究中未見患者發(fā)生呼吸抑制和血流動力學(xué)紊亂，術(shù)后醫(yī)師和患者對手術(shù)的滿意度均較高。相信隨著對PKP鎮(zhèn)痛研究的細(xì)化和深入，相關(guān)麻醉方案將會得到不斷完善。