呂建敏 潘秀武 張向民 褚 健 葉劍青 儲傳敏 曹建偉 干思舜 曲發(fā)軍 張 鶴 徐冀東 胡傳義 王林輝 崔心剛

隨著腎部分切除術的迅速發(fā)展,以及對其研究的深入，目前認為腎部分切除術是T1a期腎腫瘤治療的金標準[1]。腹腔鏡外科技術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、腫瘤切除精準、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]，使腹腔鏡下腎部分切除術成為治療局限性腎腫瘤的首選方式。腫瘤的大小、內(nèi)生外生比例、腫瘤與腎門血管的關系、腫瘤位于腎臟的位置等是決定腹腔鏡下腎部分切除手術能否成功的關鍵因素。對部分體積較大、臨近腎門部、完全內(nèi)生性的復雜性腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術的難度大、風險高。因此，如何提高復雜性腎腫瘤的手術安全性，最大限度地保留腎功能是目前外科腎腫瘤治療的難點與挑戰(zhàn)。

智能互動定性定量分析(IQQA)技術能夠對腎腫瘤進行三維重建，直接可視化腎臟、腫瘤實質、血管、集合系統(tǒng)結構及其毗鄰關系，在電腦終端進行定性、定量化分析。基于上述資料，術者可從各角度、各層面進行細致分析后開展術前模擬，有助于制訂個性化、精準的腹腔鏡腎部分切除術方案，以提高對中度復雜性腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術的成功率。海軍軍醫(yī)大學附屬公利醫(yī)院、海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院對16例中度復雜性腎腫瘤患者行IQQA技術支持下的腹腔鏡腎部分切除術，取得了良好的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2019年6月海軍軍醫(yī)大學附屬公利醫(yī)院、海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院收治的16例中度復雜性腎腫瘤患者，男10例、女6例；年齡范圍42.0～68.0歲，年齡為(55.8±8.3)歲；BMI范圍20.9～27.6 kg/m2，BMI為(24.1±2.1) kg/m2；腫瘤最大徑范圍2.2～7.6 cm，腫瘤最大徑為(4.5±1.4) cm；腫瘤分期T1期14例，T2期2例。由兩位經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)師通過影像學檢查結果，進行腫瘤R.E.N.A.L評分。所有患者的R.E.N.A.L評分范圍為>6～9分，R.E.N.A.L評分為(7.6±0.7)分，其中7分8例、8分6例、9分2例。

1.2 基于IQQA技術制訂手術方案 所有患者均于IQQA技術支持下行腹腔鏡腎部分切除術。通過完善腎臟CTA檢查，獲取原始的影像學數(shù)據(jù)，導入三維IQQA系統(tǒng)，利用IQQA平臺進行三維重建，直接可視化腎臟、腫瘤實質、腎臟動靜脈、腎盂集合系統(tǒng)；通過操作平臺多角度旋轉、多層面系統(tǒng)化定性、定量分析腎腫瘤與血管、集合系統(tǒng)的毗鄰關系，進行手術規(guī)劃和模擬，制訂出個性化、精準的腹腔鏡腎部分切除術方案，指導臨床醫(yī)師術中判斷解剖結構，從而順利完成手術(圖1、2)。

A 原始CTA數(shù)據(jù)導入IQQA系統(tǒng)的操作界面 B 內(nèi)生性腎腫瘤和腎門結構重建(正面) C 內(nèi)生性腎腫瘤和腎門結構重建(背面) D 腫瘤切除和切除面積計算(背面) E 腫瘤切除后和殘留正常腎臟面積計算(背面) F 多角度觀察IQQA技術的重建影像圖1 病例1，內(nèi)生性腎腫瘤，R.E.N.A.L評分8分，IQQA技術重建影像

A 原始CTA數(shù)據(jù)導入IQQA系統(tǒng)的操作界面 B 腎門部腫瘤和腎門腔道結構重建(正面) C 腎門部腎腫瘤和腎門腔道結構重建(背面) D 腫瘤切除和切除面積計算(正面) E 腫瘤切除后和殘留正常腎臟面積計算(正面) F 多角度觀察IQQA技術的重建影像圖2 病例2，腎門部腎腫瘤，R.E.N.A.L評分7分，IQQA技術重建影像

1.3 腹腔鏡腎部分切除術 所有患者均行全身麻醉，取健側臥位，墊高腰橋，調(diào)整手術床為頭低腳低位。手術入路采用經(jīng)后腹腔入路或經(jīng)腹腔入路。經(jīng)后腹腔入路：切開皮膚，置入后腹腔氣囊擴張裝置，充分擴張后腹腔間隙，依次置入腹腔鏡操作孔Tcocar，連接氣腹機建立后腹腔氣腹；清除腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，游離腎周間隙。經(jīng)腹腔入路：切開皮膚，將氣腹針置入腹腔，連接氣腹機保持腹腔間隙，置入腹腔鏡，于腹腔鏡直視下置入各操作孔Tcocar，打開結腸旁溝，將結腸往中線分離，游離肝臟或脾臟，充分暴露手術區(qū)域。根據(jù)術前IQQA技術的三維重建結果，精準分離出腎門血管和腫瘤，阻斷腎動脈主干；按照術前IQQA技術分析制訂的個性化腎部分切除術方案，沿距腫瘤包膜0.5 cm左右的邊界精準切除腫瘤，并快速縫合創(chuàng)面?；謴脱?，檢查手術創(chuàng)面，適當止血，留置引流管，以標本袋取出標本，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標 記錄患者的手術時間、腎動脈阻斷時間、術中出血量、術后引流管留置時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術后住院天數(shù)。記錄手術前和術后3個月患者的血清肌酐水平、患腎腎小球濾過率(GFR)。術后3個月隨訪時復查胸部CT、腎臟CT，觀察腫瘤有無復發(fā)和轉移。

2 結 果

16例患者均順利完成手術，無1例患者中轉開放性手術或改行根治性腎切除術。手術時間為(74.7±12.7) min(范圍55.0～100.0 min)，腎動脈阻斷時間為(21.8±4.4) min(范圍15.0～30.0 min)，術中出血量為(63.8±38.9) mL(范圍20.0～160.0 mL)；術后引流管留置時間為(6.3±1.6) d(范圍5.0～12.0 d)，術后住院時間為(6.9±1.7) d(范圍6.0～13.0 d)。術后患者均無出血、漏尿、感染、切口裂開、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。術后病理學檢查提示，腎透明細胞癌14例，腎乳頭狀癌1例，腎血管平滑肌瘤1例；16例患者的腫瘤切緣均為陰性。

術前血清肌酐為(82.8±9.5) μmol/L(范圍66.0～98.0 μmol/L)，術后3個月為(80.6±11.4)μmol/L(范圍65.0～104.0 μmol/L)，手術前后血清肌酐水平的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術前患腎GFR為(56.0±6.9) mL/min(范圍46.1～67.1 mL/min)，術后3個月患腎GFR為(49.6±7.9) mL/min(范圍36.5～65.4 mL/min)，術后3個月的患腎GFR顯著低于術前(P<0.05)。

術后3個月患者胸部CT、腎臟CT檢查均未見腫瘤復發(fā)和轉移。

3 討 論

外科治療是腎腫瘤的主要治療方式，其目的為提高患者腫瘤學預后，避免術后并發(fā)癥發(fā)生，保護腎功能。近年來隨著理念的革新和技術的進步，在保證良好的腫瘤學預后和不增加并發(fā)癥發(fā)生的基礎上，如何最大限度地保留腎功能是目前泌尿外科醫(yī)師面對的難題和挑戰(zhàn)。目前認為，腎部分切除術是T1a期腎腫瘤治療的金標準[1]。而對于T1b期腎腫瘤，越來越多的學者提出腎部分切除術能夠更好地保護腎功能，且其并發(fā)癥和腫瘤學預后與根治性手術的差異無統(tǒng)計學意義[3-5]。因此，2018年歐洲泌尿外科學會指南指出，在技術條件允許的情況下，對于T1b期腎腫瘤的治療優(yōu)選腎部分切除術。2018年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南指出，在條件允許的情況下，腎部分切除術適用于Ⅰ至Ⅲ期腎腫瘤。腎腫瘤的大小、位置及其與腎門血管、集合系統(tǒng)毗鄰關系是影響腹腔鏡下腎部分切除術效果的重要因素。為評估腎腫瘤的解剖結構特點和腎部分切除術的難度，Kutikov等[6]于2009年提出R.E.N.A.L評分系統(tǒng)，為泌尿外科醫(yī)師對手術方案的決策和臨床研究提供量化的標準。將R.E.N.A.L評分總分4～6分定義為低度復雜性腎腫瘤，7～9分定義為中度復雜性腎腫瘤，10～12分為高度復雜性腎腫瘤。國內(nèi)外多項研究[7-10]結果表明，腫瘤R.E.N.A.L評分越高的患者，腎部分切除術術中熱缺血時間越長，術后并發(fā)癥發(fā)生率越高。因此，腹腔鏡腎部分切除術治療中度和高度復雜性腎腫瘤仍是目前泌尿外科臨床治療領域的重點與難點。

中度和高度復雜性腎腫瘤的R.E.N.A.L評分≥7分，包括T1b期甚至T2期腎腫瘤、腎門部腎腫瘤、完全內(nèi)生性腎腫瘤、多發(fā)性腎腫瘤、孤立腎腎腫瘤等，中度以上腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術的難度大、風險高，術前須行個性化、精準評估。近年來，國內(nèi)外學者對腎腫瘤治療的觀念和技術不斷改進，越來越多的臨床醫(yī)師優(yōu)先選擇行腎部分切除術治療早期腎腫瘤和部分復雜性腎腫瘤[11]。Mir等[12]研究比較了行根治性腎切除術的腎腫瘤患者與行腎部分切除術的復雜T1b期、T2期腎腫瘤患者的臨床資料，結果顯示，行腎部分切除術后的患者早期并發(fā)癥發(fā)生率高于行根治性腎切除術患者，但術后腎功能不全患者比例低于根治性腎切除術患者，且患者總生存率、腫瘤特異性生存率均高于行根治性腎切除術患者。國外學者的研究[13-15]結果顯示，對于復雜性腎腫瘤(包括腎門部腎腫瘤和完全內(nèi)生性腎腫瘤)行腎部分切除術和行根治性腎切除術，術后腫瘤復發(fā)、轉移和并發(fā)癥情況的差異均無統(tǒng)計學意義。也有研究結果顯示，GFR是腎腫瘤患者術后特異性死亡的獨立預測因子[16]，且“最大化腎功能保護，最小化熱缺血損傷”的理念[17]為復雜性腎腫瘤行腎部分切除術提供了理論支持。

目前，腹腔鏡手術是外科手術的主流，而復雜性腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術的難度大、風險高。近年來國內(nèi)外學者進行了諸多嘗試，取得了一定的成果。術前影像學檢查在腎腫瘤的診斷、分期和手術評估中發(fā)揮重要作用，而傳統(tǒng)的腎臟增強CT掃描僅提供基本的橫斷面視覺評估，準確性欠佳。隨著影像學技術的發(fā)展，腎臟三維重建技術將腎臟簡單的二維視覺效果轉為三維立體模型，為腹腔鏡腎部分切除，尤其是復雜性腎腫瘤的腹腔鏡腎部分切除提供了更精準的術前評估[18]。此外，基于腎臟三維重建的高精準的三維打印技術迅速發(fā)展，通過實體的三維模型直接呈現(xiàn)腫瘤、血管及其與正常腎臟的關系，為復雜性腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術提供了幫助[19-22]。上述方法使術前對腫瘤的評估和手術方案的制訂更加精準。隨著手術器械和技術的發(fā)展，為復雜性腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術提供了更佳的保障。近年來迅速發(fā)展的機器人輔助腹腔鏡技術，可依靠靈活、精準的智能機械臂的輔助完成手術，使復雜性腎腫瘤的腎部分切除術難度明顯下降。一項病例數(shù)>60 000例的隨訪研究[23-24]結果顯示，機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術的手術成功率顯著高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術和開放性手術，中度和高度復雜性腎腫瘤患者的手術成功率顯著提高，術后慢性腎功能不全發(fā)生率顯著降低。此外，國內(nèi)外學者通過術中使用免打結倒刺線[25-26]、超聲輔助[27-28]、熒光顯像輔助[29]、改良縫合法[30]、腎動脈插管低溫灌注[31]等技術提高了較大腎腫瘤、腎門部腎腫瘤、完全內(nèi)生性腎腫瘤等復雜性腎腫瘤的腹腔鏡腎部分切除術的成功率，降低了術后腎功能不全的發(fā)生率。

得益于影像學技術的進步，泌尿外科醫(yī)師在術前能夠常規(guī)為腎腫瘤患者開展三維重建工作，有助于術中更精準地制訂合適的手術方案和評估手術方案的難度。傳統(tǒng)的CT三維重建技術對于各個解剖結構、血管等腔道走行的空間關系缺乏精準的量化評估；且傳統(tǒng)的三維重建缺乏智能化操作，術前無法根據(jù)三維重建圖像開展切割、重組等操作，無法進行個性化的手術方案評估?；谏鲜銮闆r，一些新興的影像學技術在行業(yè)中涌現(xiàn)，IQQA技術在新的技術條件和形勢下應運而生。IQQA技術是以患者的影像學檢查(增強CT或MRI)為基礎，在電腦終端上對影像學數(shù)據(jù)開展智能分析，可對腎臟、腫瘤、脈管結構進行精準的三維重建，并可對其進行定量化評估，同時在電腦終端中開展切割、多角度旋轉、重建等操作，從而使泌尿外科醫(yī)師在術前能精準評估腫瘤、血管、集合系統(tǒng)的解剖結構，模擬手術，制訂個性化手術方案，從而提高中度復雜性腎腫瘤去瘤保腎的成功率。IQQA技術的優(yōu)勢：精確且多角度地顯示靶目標的三維結構，進一步定量化、精確地顯示靶目標和多腔道結構的空間關系。因此，IQQA技術在涉及器官較多、腔道結構復雜的胸、腹部手術中具有明顯的優(yōu)勢。目前，IQQA技術已應用于肝膽外科、胸外科、泌尿外科的手術，大大提高了高風險的復雜性胸、腹部手術的成功率[32-35]。

海軍軍醫(yī)大學附屬公利醫(yī)院、海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院自2018年1月開始對部分中度復雜性腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術患者術前應用IQQA技術，通過智能化的三維重建和量化分析，術前進行手術規(guī)劃和模擬，制訂出個性化的手術方案，使得術中操作更加準確，通過IQQA技術評估，能夠預估術后患腎功能保留情況，對于病情的判斷更加準確。本研究中，16例中度復雜性腎腫瘤患者均于IQQA技術輔助下順利完成腹腔鏡腎部分切除術，無1例患者中轉開放性手術或改行根治性腎切除術，術后均無出血、漏尿、感染、切口裂開、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。本研究結果顯示，術后3個月隨訪時患者的GFR顯著低于術前，雖患腎的腎功能較術前下降，但總體上患側的腎功能得到較好的保護，對于改善患者遠期的生活質量和預后具有較大意義。

綜上所述，在IQQA技術輔助下對中度復雜性腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術更加精準，有利于提高中度復雜性腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術的成功率，患者腎功能得以較好的保護，該方法在技術上安全、可行。由于本研究的病例數(shù)較少，研究中心單一且隨訪時間較短，尚需進一步開展大樣本、多中心隨機對照研究和長期隨訪來證實該結論的準確性。