李 貌 彭 娜 何 娟

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院腫瘤科，重慶 400042

由2019 新型冠狀病毒引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎，具有傳播速度快、傳染性強、人群易感染等特點[1]，面對突然爆發(fā)的重大疫情，眾人協(xié)力勇敢奔往一線。2020年1月24日，陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院的部分醫(yī)護人員作為軍隊第一批國家應(yīng)急救援醫(yī)療隊之一趕赴武漢，執(zhí)行抗擊新型冠狀病毒感染的肺炎疫情任務(wù)。自防疫工作開展以來，醫(yī)護人員嚴(yán)重急缺[2-3]。筆者與第一批援鄂醫(yī)護人員（以下簡稱 “第一批援鄂人員”）聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)第一批援鄂人員普遍缺乏防護意識以及隔離防護操作技術(shù)，使得收治工作不能順利、即刻開展。因此針對援鄂的后備醫(yī)療人員進行新型冠狀病毒肺炎防控知識、三級防護設(shè)備的穿脫技術(shù)培訓(xùn)，以提高醫(yī)護人員的防護意識、降低醫(yī)院感染概率[4-5]是十分必要的。本研究針對陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院派出的第二批援鄂醫(yī)護人員（以下簡稱“第二批援鄂人員”），進行相關(guān)三級隔離防護技術(shù)培訓(xùn)，并與第一批援鄂人員的相關(guān)指標(biāo)進行比較，旨在探討抗疫期間三級隔離防護技術(shù)的培訓(xùn)方法及實踐效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月26日～3月17日，選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院自愿參加第二批援鄂抗擊新型冠狀病毒肺炎的72 名醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，其中男29 名（40.2%），女43 名（59.8%）；住院醫(yī)師25 名，護士47名；平均年齡（30.0±1.1）歲；初級職稱6 名（8.4%），中級職稱33 名（45.8%），高級職稱33 名（45.8%）。

2020年1月24日，選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院自愿參加第一批援鄂抗擊新型冠狀病毒肺炎的34 名醫(yī)務(wù)人員，其中男14 名（41.2%），女20 名（58.8%）；住院醫(yī)師11 名，護士23 名；平均年齡（32.0±1.2）歲；初級職稱3名（8.8%），中級職稱15 名（44.1%），高級職稱16 名（47.1%）。

兩批醫(yī)護人員的性別、類型、年齡、職稱等的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 培訓(xùn)方法

第一批援鄂人員采用集中式培訓(xùn)法，進行為期1 d的隔離防護技術(shù)培訓(xùn)，以操作教員示范講解為主，統(tǒng)一進行操作培訓(xùn)及考核。

第二批援鄂人員采用抗疫期間三級隔離防護技術(shù)培訓(xùn)方法，進行為期2 d 的防控知識及情景模擬培訓(xùn)法隔離防護技術(shù)培訓(xùn)。三級隔離防護技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容為新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識、隔離防護相關(guān)知識以及三級隔離防護設(shè)備的穿脫。由于醫(yī)務(wù)防護工作為重中之重，要求達標(biāo)率高，針對第一批援鄂人員考核中記錄操作中出現(xiàn)的問題，進行細(xì)致培訓(xùn)。具體內(nèi)容如下：

1.2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 操作培訓(xùn)及考核地點為陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院臨床技能中心。為保證操作環(huán)境的安全，減少感染概率，臨床技能中心每天2 次使用1000 mg/L的含氯制劑進行地面濕拖，待干后，再使用清水濕拖地面，以減少含氯制劑對人員的刺激。物品及桌面采用1000 mg/L 的含氯制劑擦拭消毒，2 次/d，每日夜間使用紫外線照射1 h 進行環(huán)境消毒。

1.2.2 人員及時間要求 進入陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院臨床技能中心者，必須進行體溫檢測、手消毒、戴口罩。為減少人員聚集，采用流水式培訓(xùn)方式，分時段、分組進行操作培訓(xùn)及考核。將第二批援鄂人員分為兩批，每批共各分為4 組，每組8 名，培訓(xùn)時間為3 h，嚴(yán)格按照時段進入臨床技能中心，不可遲到、早退。

1.2.3 流程安排 三級隔離防護技術(shù)培訓(xùn)為期2 d，共3 個階段，即理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)、操作考核。

第一階段為理論培訓(xùn)，為期半天。為切實做好防疫工作，且由于疫情期間應(yīng)減少人員聚集，理論培訓(xùn)采用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)方式，主要以陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院臨床技能中心下發(fā)的文件、演示文稿等疫情相關(guān)知識的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)為主，內(nèi)容涉及：新型冠狀病毒肺炎的相關(guān)感染控制知識、防控措施、消毒措施、污染物品消毒及處理、多媒體教學(xué)的穿戴隔離衣、口罩使用、手衛(wèi)生的操作流程及要點等等，醫(yī)務(wù)人員自行學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)上述操作流程及要點。

第二階段為操作培訓(xùn)，為期1 d。培訓(xùn)主要設(shè)立4個區(qū)域：清潔區(qū)、病區(qū)、緩沖一間、緩沖二間（圖1）。即醫(yī)護人員從進入清潔區(qū)到污染區(qū)，再到半污區(qū)、緩沖區(qū)，最后到清潔區(qū)的情景設(shè)置，讓第二批援鄂人員體驗到實戰(zhàn)性更衣流程的訓(xùn)練。從清潔區(qū)開始，到緩沖二間結(jié)束，嚴(yán)格按照區(qū)域流程操作，整個流程不走回頭路。進入清潔區(qū)主要進行三級防護的穿戴：穿戴圓帽、護目鏡、口罩、面屏、防護服、隔離衣、手套、防護靴。進入病區(qū)區(qū)域會出現(xiàn)模擬場景，場景一：怎樣安置出現(xiàn)發(fā)熱患者？場景二：怎樣處理確診患者的嘔吐物？場景三：怎樣消毒確診患者使用的物品、地面、空氣？第二批援鄂人員需要根據(jù)不同的場景進行正確處理。進入緩沖一間進行洗手、消毒、脫手套、脫隔離衣、脫圓帽、脫面屏、防護靴的浸泡、脫防護靴。進入緩沖二間進行洗手、脫手套、脫防護服、脫護目鏡、脫口罩。培訓(xùn)為兩人一組，同時操作，相互協(xié)助，相互點評。第一組離開清潔區(qū)后，下一組進入清潔區(qū)進行操作練習(xí)。在操作結(jié)束后，結(jié)合操作中自身及同組人員出現(xiàn)的問題進行提問，臨床操作教員再針對操作問題進行個體化、細(xì)化步驟、重申要點的培訓(xùn)。

圖1 培訓(xùn)考核的四個區(qū)域圖

第三階段為操作考核，為期半天?？己朔譃? 個區(qū)域，即清潔區(qū)、病區(qū)、緩沖一間、緩沖二間。為考慮公平性，每個區(qū)域考核由一個臨床操作教員負(fù)責(zé)，考核人員進入下個區(qū)域，則評分考核表交由下一位臨床操作教員繼續(xù)進行再考核。同時觀察記錄操作考核中出現(xiàn)的問題。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩批次援鄂人員的操作考核成績；比較兩批次援鄂人員防護隔離技術(shù)操作的常見問題發(fā)生情況。

兩批次援鄂人員操作考核成績的考核，參照第二版《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》中穿脫隔離衣操作步驟[6]進行打分，問卷分為3 個維度，包括操作前準(zhǔn)備、穿防護服、脫防護服，共48 個條目，問卷滿分為100 分。問卷回收率為100%。操作考核成績≥90 分為合格，操作考核成績≤90 分為不合格，操作考核成績≥95 分為優(yōu)秀。由于第一批援鄂人員未進行情景模擬考核，則未將“病區(qū)”區(qū)域的考核內(nèi)容納入評分標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)操作考核中出現(xiàn)的問題，制定《防護隔離技術(shù)操作常見問題表》，調(diào)查表共6 個維度，包括準(zhǔn)備階段、流程方面、手衛(wèi)生方面、穿戴階段、脫卸階段及處置方面，共62 個條目，調(diào)查表的回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2或者連續(xù)校正χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩批次援鄂人員操作考核成績的比較

第二批援鄂人員的操作考核成績、合格率、優(yōu)秀率高于第一批援鄂人員，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表1）。

表1 兩批次援鄂人員操作考核成績的比較

2.2 兩批次援鄂人員防護隔離技術(shù)操作常見問題發(fā)生情況的比較

第二批援鄂人員在準(zhǔn)備階段、流程、手衛(wèi)生、穿戴階段和脫卸階段的操作問題發(fā)生率低于第一批援鄂人員，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。兩批次援鄂人員在處置方面的操作問題發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩批次援鄂人員防護隔離技術(shù)操作常見問題發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

防疫工作持續(xù)開展以來，為儲備援鄂后援力量及提高醫(yī)務(wù)人員的防護技術(shù)，陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院從實戰(zhàn)出發(fā)，組織網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)防控知識，分組進行隔離防護技術(shù)培訓(xùn)62 次，共計培訓(xùn)人員342 名。培訓(xùn)考核中出現(xiàn)問題主要出現(xiàn)有6 個維度：準(zhǔn)備階段、流程方面、手衛(wèi)生方面、穿戴階段、脫卸階段及處置方面?，F(xiàn)將六個方面出現(xiàn)的常見問題進行分析。

3.1 準(zhǔn)備階段常見問題及分析

主要包括兩個方面：操作人員與物品準(zhǔn)備，操作人員方面包括佩戴首飾、著裝、鞋子、頭發(fā)；物品準(zhǔn)備方面問題出在物品準(zhǔn)備不齊全、放置凌亂。此階段的出錯率低，分析原因：①準(zhǔn)備不足，疏忽大意導(dǎo)致出錯；②個人重視度不高，對于此次疫情認(rèn)識不足導(dǎo)致出錯。干預(yù)措施：考核前醫(yī)護人員應(yīng)放松心情、注意個人形象，按要求準(zhǔn)備，并再次確認(rèn)物品。針對疫情認(rèn)識不足可經(jīng)過相關(guān)理論培訓(xùn)，可提高醫(yī)護人員在疫情期間的防疫能力[7]。

3.2 流程方面常見問題及分析

此階段主要有4 個方面：順序錯誤、未做到穩(wěn)準(zhǔn)輕快、步驟遺漏、二次污染。分析原因：操作流程的不熟練是導(dǎo)致此階段出錯的根本原因。順序錯誤是指在操作中逆行，未按區(qū)域流程操作；操作中出現(xiàn)二次污染主要現(xiàn)在脫防護設(shè)備時，清潔區(qū)觸碰污染區(qū)。干預(yù)措施：采取雙人練習(xí)，相互評價，同時操作教員根據(jù)操作流程進行分步驟講解，可有效提高操作技能[8-11]。

3.3 手衛(wèi)生方面常見問題及分析

此階段出現(xiàn)的問題如下：順序混亂、動作幅度過大導(dǎo)致污染無菌區(qū)、時間不夠、按壓手消液量過少或過多、按壓手消液時手部靠過近導(dǎo)致污染、時機遺漏、沒有達到摩擦效果、手法不到位，遺漏部位。經(jīng)考核統(tǒng)計出現(xiàn)問題最多的在洗手時機的遺漏，分析原因：①思想不重視，認(rèn)為戴手套可代替洗手；②洗手頻繁，考核人員進入緩沖間脫防護設(shè)備時，由于每脫一件防護設(shè)備均需要洗手，往往會有所遺漏；③對三級防護的認(rèn)識不足，只將患者的血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性。干預(yù)措施：醫(yī)護人員的手衛(wèi)生式控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[12-13]，針對這一問題，本研究中第二批援鄂人員加強對新型冠狀病毒肺炎、三級防護相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，強化洗手時機。

3.4 穿戴階段常見問題及分析

此階段出現(xiàn)的問題歸為4 個方面：頭面部穿戴、戴手套、穿防護服和穿隔離衣帽，共16 個項目。分析原因：①對操作不夠熟練、步驟生疏；②未掌握操作技巧。因此第二批援鄂人員進行培訓(xùn)時采取分組、分時段、兩人一組進行，同時操作教員針對難點進行分步驟講解。戴口罩時，口罩要遮住口、鼻及下巴，鼻部進行塑型之后，不斷進行調(diào)整舒適度，并進行深呼氣、深吸氣測試，檢查口罩密閉性。戴手套出現(xiàn)破損時及時更換。穿防護服前，拉上拉鏈檢查是否存在漏氣等情況，穿防護服時兩人相互協(xié)作防止防護服落地污染，穿戴好后下蹲抱膝檢查是否有明顯漏氣。防護服帽要遮蓋護目鏡上沿。

3.5 脫卸階段常見問題及分析

脫卸階段問題匯總為5 個方面，共14 個項目，出錯率較高的是：脫防護服時內(nèi)層污染、脫護目鏡時松緊帶回彈，導(dǎo)致污染彈入眼部。分析原因：未掌握脫卸技巧。干預(yù)措施：操作教員進行分步驟進行講解。脫防護服時采用“內(nèi)卷法”，即用力向內(nèi)翻卷污染面衣物，邊脫邊卷，使污染面緊緊包裹，防止內(nèi)層衣物被污染。脫護目鏡、面屏?xí)r，身體前傾，一手扶住護目鏡、面屏，一手向后提拉松緊帶，將松緊帶向上向后提拉，緩慢取下護目鏡，防止污染物回彈污染眼部。

3.6 處置階段常見問題及分析

本研究結(jié)果顯示，兩批次援鄂人員在處置方面的操作問題發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），即兩批次援鄂人員對于使用后的物品的處理出錯率均較低。對于一次使用物品應(yīng)使用雙層垃圾密封裝袋，再用1000 mg/L 含氯制劑噴灑，外套醫(yī)療垃圾，注明“疑似新型冠狀病毒肺炎”；反復(fù)使用物品采用1000 mg/L 含氯制劑加蓋浸泡消毒30 min[14]。

此次針對第二批援鄂人員的培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括新型冠狀病毒肺炎、三級隔離防護相關(guān)知識學(xué)習(xí)，為減少人員聚集，培訓(xùn)中的現(xiàn)場示教改為網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，此種教學(xué)方式使枯燥的理論更加容易被接受和理解[15]，是值得推薦的教學(xué)模式。操作練習(xí)從集中培訓(xùn)改為分時段、分組進行，確保人人練習(xí)。通過情景模擬訓(xùn)練，把所學(xué)到的理論知識運用于模擬情景中，從而提高了第二批援鄂人員的臨床應(yīng)變能力。根據(jù)培訓(xùn)中常出現(xiàn)的問題制定《防護隔離技術(shù)操作常見問題表》，操作教員針對問題進行分步講解，效果明顯。該培訓(xùn)方式增強了醫(yī)務(wù)人員的理論知識、防護意識，提升了實戰(zhàn)經(jīng)驗及隔離防護技術(shù)，使第二批援鄂人員有更加扎實的理論基礎(chǔ)、實戰(zhàn)經(jīng)驗，從而為抗疫期間的援鄂準(zhǔn)備提供有力的后備軍。