鄒佳芮 康鴻哲 霍曉蓓

大連市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧大連116000

微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)治療相關(guān)疾病已在胸外科成熟應(yīng)用，其具有切口小，疼痛輕微，恢復(fù)快等優(yōu)勢，但患者術(shù)后深呼吸、咳嗽咳痰仍存在一定疼痛，甚至因此導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的發(fā)生[1-2]。針對胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，以往多以靜脈自控鎮(zhèn)痛為主，但其存在惡心嘔吐、頭暈、便秘等并發(fā)癥[3]。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)在麻醉科的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯得以實現(xiàn)[4]。胸椎旁神經(jīng)阻滯被認為是胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的最有效方法之一，但其操作復(fù)雜，存在氣胸、血腫、神經(jīng)損傷等風(fēng)險[5]。前鋸肌平面神經(jīng)阻滯為近年應(yīng)用的一種新型神經(jīng)阻滯方法，已經(jīng)成功用于緩解胸部相關(guān)手術(shù)術(shù)后的急性疼痛[6]。本研究則主要探討前鋸肌平面阻滯在胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月～2020年5月大連市中心醫(yī)院實施擇期胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)患者80 例為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡18～50 歲，體重指數(shù)20～25 kg/m2；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，Ⅰ級和Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸系統(tǒng)感染者；②心功能、肝腎功能不全者；③凝血功能障礙及穿刺部位感染者；④既往存在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物濫用、慢性酒精中毒、藥物過敏史者。觀察組中，男36 例，女4 例；年齡18～50歲，平均（23.4±1.5）歲；并發(fā)氣胸者28 例；發(fā)病部位：左側(cè)20 例，右側(cè)20 例。對照組中，男35 例，女5 例；年齡18～50 歲，平均（23.5±1.5）歲；并發(fā)氣胸者29 例；發(fā)病部位：左側(cè)21例，右側(cè)19 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)大連市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均嚴格要求術(shù)前禁飲禁食，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉，術(shù)前30 min 接患者進入麻醉準(zhǔn)備間，連接心電監(jiān)護，開放外周靜脈，先實施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)，使用儀器為M-Turb 便攜式超聲診斷儀，應(yīng)用高頻探頭結(jié)合平面內(nèi)技術(shù)進行。其中對照組采用胸椎旁神經(jīng)阻滯，取側(cè)臥位，定位T3 棘突，超聲下顯示T3 橫突、肋橫突韌帶及胸膜，采用平面內(nèi)技術(shù)，至針尖到達肋橫突韌帶后注射試驗劑量0.5%羅哌卡因（阿斯利康公司，生產(chǎn)批號：2018120125）2 mL，出現(xiàn)胸膜受壓，椎旁間隙擴張現(xiàn)象提示穿刺成功，并注射0.5%羅哌卡因共計20 mL；觀察組采用超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯，術(shù)中保持患者上臂外展，肘稍屈曲，以長軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)進針，定位腋中線第5 肋間，于背闊肌與前鋸肌之間，回抽無血及空氣后注入0.5%羅哌卡因共計20 mL。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評分通過疼痛數(shù)字評分（NRS）：0～10 分，分別代表無痛和無法忍受的劇痛，分值越高說明受檢者疼痛越明顯。麻醉蘇醒后主觀舒適度評分分為0～4 級，對應(yīng)分值為0～4 分：0 分為極度不舒適，存在持續(xù)性疼痛；1 分為安靜時舒適，深呼吸、咳嗽時存在明顯疼痛；2 分為安靜時舒適，深呼吸、咳嗽時感輕度疼痛；3分為僅咳嗽時有輕微疼痛；4 分為深呼吸和咳嗽時均無疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；不同時間點均數(shù)比較采用重復(fù)測量的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉蘇醒過程中NRS 評分的比較

麻醉蘇醒后2、6、12 h，觀察組NRS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組麻醉蘇醒過程中NRS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組麻醉蘇醒過程中NRS 評分的比較（分，±s）

組別麻醉蘇醒后2 h麻醉蘇醒后6 h麻醉蘇醒后12 hF 值P 值觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值2.2±0.2 4.0±0.7 15.637 0.000 2.3±0.2 4.3±0.6 20.000 0.000 2.0±0.3 3.1±0.5 11.931 0.000 0.268 0.127 0.896 0.923

2.2 兩組患者麻醉蘇醒過程中主觀舒適度評分的比較

兩組患者麻醉蘇醒后6、12 h 與本組麻醉蘇醒后2 h 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉蘇醒后2、6、12 h，觀察組主觀舒適度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者麻醉蘇醒過程中主觀舒適度評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者麻醉蘇醒過程中主觀舒適度評分的比較（分，±s）

與本組麻醉蘇醒后2 h 比較，*P＜0.05

組別麻醉蘇醒后2 h 麻醉蘇醒后6 h 麻醉蘇醒后12 h觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值1.9±0.2 1.5±0.3 7.016 0.000 2.8±0.3*2.0±0.4*10.119 0.000 3.0±0.2*2.6±0.3*7.016 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后48 h 內(nèi)單次追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)的比較

術(shù)后48 h 內(nèi)觀察組單次追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)為（1.2±0.1）次，對照組單次追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物為（3.1±0.3）次，觀察組單次追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=38.000，P=0.000）。

2.4 兩組患者麻醉蘇醒后6 h 疼痛介質(zhì)SP 和NPY 水平的比較

麻醉蘇醒后6 h，觀察組SP 和NPY 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者麻醉蘇醒后6 h 疼痛介質(zhì)SP 和NPY 水平比較（±s）

表3 兩組患者麻醉蘇醒后6 h 疼痛介質(zhì)SP 和NPY 水平比較（±s）

組別SP（μg/mL）NPY（pg/mL）觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值2.3±0.2 3.8±0.3 26.312 0.000 99.1±2.1 123.5±4.5 31.076 0.000

3 討論

胸腔鏡手術(shù)是近年應(yīng)用于普胸外科的一種微創(chuàng)治療方法，與傳統(tǒng)開胸術(shù)相比較，其具有切傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但術(shù)后仍存在一定疼痛，尤其是深呼吸及咳嗽時，疼痛劇烈，如未能得到及時有效處理，可能發(fā)展為慢性神經(jīng)病理性疼痛[7-9]。胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛治療上，如未能得到及時有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)，對患者呼吸運動、咳嗽咳痰等均造成較大負面影響，引起術(shù)后肺不張及肺部感染幾率增高，不利于患者早期康復(fù)[10]。以往針對胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛處理上多采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥物為主導(dǎo)，在緩解患者疼痛同時，可能存在一定的惡心嘔吐、便秘、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[11-12]。超聲下神經(jīng)阻滯治療則是近年一種精確的局部鎮(zhèn)痛方法，通過超聲引導(dǎo)，顯著提高治療精準(zhǔn)度，確保臨床效果[13]。

本研究入組患者均為胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)，鎮(zhèn)痛處理上，觀察組采用前鋸肌平面阻滯，對照組采用胸椎旁神經(jīng)阻滯。本研究結(jié)果顯示，麻醉蘇醒后2、6、12 h，觀察組NRS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉蘇醒后2、6、12 h，觀察組主觀舒適度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)，前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛處理，能有效的緩解患者疼痛，提高患者主觀舒適度[14]。觀察組術(shù)后48 h 內(nèi)單次追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)，前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛處理，對減少單次追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)有重要意義。麻醉蘇醒后6 h，觀察組SP 和NPY 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)，前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛處理，對降低機體致痛物質(zhì)釋放有重要價值[15]。

以往針對胸腔鏡手術(shù)，應(yīng)用胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果與高位硬膜外阻滯相當(dāng)，但其存在神經(jīng)損傷、氣胸、穿刺失敗等可能，而且不利于長時間留置導(dǎo)管實施持續(xù)鎮(zhèn)痛干預(yù)[16]。本研究使用的前鋸肌平面阻滯，屬于新型胸壁神經(jīng)檻阻滯術(shù)，以超聲引導(dǎo)選擇腋中線第5 肋間前鋸肌表面給藥，因前鋸肌解剖位置相對表淺，以高頻探頭能清晰顯示，明確前鋸肌和近鄰組織解剖關(guān)系，通過小角度穿刺進針，能更清晰的顯影針尖，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高穿刺精準(zhǔn)度，而且還能明確穿刺過程中穿刺針的進針軌跡，并觀察局麻藥局部擴散情況，同時患者在仰臥位狀態(tài)下即可實施操作，有效的提高患者舒適度[17-18]。

綜上所述，針對胸腔鏡手術(shù)，應(yīng)用胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛，對緩解患者術(shù)后疼痛上有重要價值，而且還能提高麻醉蘇醒過程中主觀舒適度，降低體內(nèi)致痛性物質(zhì)釋放水平，進而減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。