于曉川

大連市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116033

剖宮產(chǎn)是臨床分娩的重要方式之一，是解決難產(chǎn)和產(chǎn)科嚴重合并癥的重要方式，且在近年來，我國剖宮產(chǎn)率不斷上升[1-2]。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦不斷增多，再次妊娠分娩成為臨床產(chǎn)科常關注的問題[3-4]。其中子宮破裂是剖宮產(chǎn)后再次妊娠的嚴重并發(fā)癥，對母胎的生命安全造成嚴重的威脅。相關研究指出，剖宮產(chǎn)術中子宮切口的縫合方式與子宮破裂、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室、再次手術術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關[5]。子宮下段剖宮產(chǎn)的縫合方式主要有單層縫合、雙層縫合、單層連續(xù)鎖邊縫合、橫行環(huán)狀壓迫縫合、排式縫合、橫“U”字縫合等，其中以單層縫合、雙層縫合為臨床上最常見的兩種縫合方式[6]。本研究回顧性分析于大連市婦幼保健院剖宮產(chǎn)后再次妊娠的86 例產(chǎn)婦的臨床資料，旨在探討不同子宮下段縫合方式對再次妊娠孕婦子宮下段瘢痕厚度及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月～2019年5月于大連市婦幼保健院剖宮產(chǎn)后再次妊娠的86 例產(chǎn)婦的臨床資料，所有產(chǎn)婦均為初次分娩時行子宮下段剖宮產(chǎn)術，并根據(jù)剖宮產(chǎn)時縫合方式的不同分為A 組（66 例，采用子宮雙層縫合）與B 組（20 例，采用子宮單層縫合）。A 組產(chǎn)婦年齡25～40 歲，平均（29.38±3.52）歲；孕齡38～40 周，平均（39.07±0.42）周。B 組產(chǎn)婦年齡24～36 歲，平均（29.58±3.73）歲；孕齡38～40 周，平均（39.04±0.38）周。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①剖宮產(chǎn)術為單胎足月妊娠，子宮下段橫切口，術中僅行子宮下段剖宮產(chǎn)術者；②首次剖宮產(chǎn)手術順利，術中無切口延裂，血腫，術后無發(fā)熱及感染，無切口愈合不良癥狀者；③產(chǎn)婦兩次妊娠間隔＞24 個月；④產(chǎn)婦臨床資料完整；⑤產(chǎn)婦僅行一次子宮下段剖宮產(chǎn)術；⑥經(jīng)產(chǎn)婦，兩次妊娠均為單胎。排除標準：①產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)術中出血量≥1000 mL；②合并盆腹腔手術史者；③再次妊娠時有妊娠期并發(fā)癥者。

1.3 方法

A 組產(chǎn)婦采用子宮雙層縫合：第一層，于切口行全層間斷縫合并將內(nèi)膜穿透，針間距1.5 cm，針與切緣間距0.5 cm；第二層，進針在子宮切口左側第1～2針位置之間，并追至于切緣距切口下緣0.5 cm 處，出針在切口下緣0.1 cm，再從切口上緣0.1 cm 進針，切口上緣0.5 cm 出針，切口上下緣只縫合淺1/3 漿肌層，打結拉緊縫線。重復操作在第2～3 針位置之間，直至切口第2 層縫合完成，不留死腔，檢查是否出血，如有出血，加針縫合止血。

B 組產(chǎn)婦采用子宮單層縫合：進針在子宮切口左側0.5 cm，并避開血管，將子宮全肌層穿透打結，在切口頂端1 cm、切口下緣0.5 cm 處進針，將切口下緣內(nèi)膜穿透出針，切口上緣對應內(nèi)膜進針，對應漿膜層出針，縫線套過出針處縫針壓向下形成鎖扣，重復操作，直至切口縫合完成，其余操作同A 組。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組產(chǎn)婦的臨床指標、盆腔粘連程度與并發(fā)癥發(fā)生情況。①臨床指標，包括兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)時手術時間、術中出血量、二次剖宮產(chǎn)時子宮下段瘢痕厚度。采用JH-3202B 型超聲診斷儀（江蘇佳華電子設備有限公司）檢測，測量3 次，均經(jīng)腹部，測量瘢痕厚度以及子宮下段肌層連續(xù)性，保留最薄子宮下段厚度值，子宮厚度菲薄則破裂的可能性大。②二次剖宮產(chǎn)時盆腔粘連程度，采用超聲診斷，其中Ⅰ級為產(chǎn)婦的子宮與腹膜壁存在輕度粘連；Ⅱ級為子宮與腹膜壁之間存在廣泛粘連且尚可分離；Ⅲ級為子宮粘連膀胱、腸管且分離難度較大。③二次剖宮產(chǎn)時并發(fā)癥發(fā)生情況，包括子宮不全破裂、瘢痕憩室、術后切口愈合不良、產(chǎn)后發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)時臨床指標的比較

A 組產(chǎn)婦的首次剖宮產(chǎn)時手術時間短于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦的首次剖宮產(chǎn)時術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)時臨床指標的比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)時臨床指標的比較（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL）A 組（n=66）B 組（n=20）t 值P 值41.78±18.36 57.68±21.35 3.265 0.002 233.53±65.42 243.54±73.38 0.583 0.562

2.2 兩組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)時子宮下段瘢痕厚度的比較

A 組產(chǎn)婦的二次剖宮產(chǎn)時子宮下段瘢痕厚度[（1.65±0.36）mm]大于B 組[（0.98±0.27）mm]，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.763，P=0.000）。

2.3 兩組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)時盆腔粘連程度的比較

A 組產(chǎn)婦的二次剖宮產(chǎn)時盆腔粘連程度低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)時盆腔粘連程度的比較[n（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)時并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

A 組產(chǎn)婦的二次剖宮產(chǎn)時并發(fā)癥總發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)時并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

隨著我國二胎政策的開放，再次妊娠率增高，使有剖宮產(chǎn)史孕婦再次分娩的問題及相應并發(fā)癥成為臨床產(chǎn)科常見問題[7]。相關研究指出，子宮破裂與產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)史及陰道分娩存在一定關系[8]。且剖宮產(chǎn)后會造成外源性創(chuàng)傷，導致產(chǎn)婦的子宮瘢痕較為明顯，臨床成為瘢痕子宮[9]。剖宮產(chǎn)術將子宮全層切斷，子宮平滑肌纖維不可再生，其愈合屬于瘢痕愈合，持續(xù)時間較久，且妊娠瘢痕會增加再次妊娠的并發(fā)癥發(fā)生風險，如子宮破裂、盆腔粘連[10-12]。而發(fā)生子宮破裂會造成產(chǎn)婦腹腔進入大量血液及羊水，對產(chǎn)婦的生命安全造成嚴重的威脅。因此，在產(chǎn)前應對產(chǎn)婦的子宮下段厚度進行評估。

本研究結果顯示，A 組產(chǎn)婦再次妊娠時子宮下段瘢痕厚度大于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組產(chǎn)婦主要表現(xiàn)為盆腔無粘連或輕微膜狀粘連，下段基本連續(xù)，少數(shù)病例見子宮下段菲??；B 組產(chǎn)婦主要表現(xiàn)為子宮下段前壁疤痕處局部漿膜層毛糙，肌層缺乏連續(xù)性。A 組產(chǎn)婦的首次剖宮產(chǎn)時手術時間短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），產(chǎn)婦再次妊娠時瘢痕較為薄弱，受張力影響易導致子宮破裂，由于單層縫合手術時間較長，創(chuàng)面較大，且術后盆腔粘連較為嚴重，易導致產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱。A 組產(chǎn)婦的二次剖宮產(chǎn)時并發(fā)癥總發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示與子宮單層縫合相比，子宮雙層縫合產(chǎn)婦再次妊娠時子宮下段瘢痕厚度較厚，且再次分娩并發(fā)癥總發(fā)生率較低。子宮下段單層縫合是較為簡單的縫合方式，手術時間較短，但單層縫合由于肌層漿膜不能整齊地對合，容易出現(xiàn)褶皺，導致存在薄厚不一的瘢痕組織，再次妊娠時子宮下段瘢痕厚度較薄，進而會引起子宮破裂等并發(fā)癥[13]，同時可造成機體產(chǎn)生明顯的炎癥反應及細胞增生，加上對子宮膀胱腹膜縫合，創(chuàng)面易與周圍組織及器官產(chǎn)生粘連，具有較高的盆腔粘連發(fā)生率。且有相關研究指出，子宮切口瘢痕憩室多由剖宮產(chǎn)切口愈合不良引起，切口愈合不良會導致子宮下段薄弱，漿膜層、肌層、內(nèi)膜易向外凸起產(chǎn)生子宮切口瘢痕憩室[14]。子宮下段雙層縫合具有較好的切口對合效果，較小地影響產(chǎn)婦的子宮血供，利于切口愈合，可有效減少憩室形成的風險，并可有效減少炎癥創(chuàng)傷，減少組織壞死，抑制細胞增生，并由于關閉了膀胱反折腹膜，有利于降低盆腔粘連的發(fā)生。且子宮雙層縫合的對位效果較好，利用褥式連續(xù)縫合，可加強肌層的對合厚度，愈合后瘢痕厚度也會明顯變小，減少再次妊娠時并發(fā)癥的發(fā)生[15]。雙層縫合切口端對合更為準確，利于切口愈合，而單層縫合需將傷口積血減少，縫合更密，張力更大，對切口愈合不利，進而導致子宮瘢痕憩室的發(fā)生。雙層縫合的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在再次妊娠時由于瘢痕較厚可進行陰道試產(chǎn)，但單層縫合由于瘢痕厚度較薄，不建議進行陰道試產(chǎn)。因此，在產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)對子宮下段進行縫合時應選擇雙層縫合。但鑒于本研究樣本量有限，時間跨度較短，后期應增加樣本量，增加時間跨度，進一步分析不同子宮下段縫合方式對再次妊娠孕婦子宮下段瘢痕厚度及并發(fā)癥的影響。

綜上所述，與子宮單層縫合比較，子宮雙層縫合產(chǎn)婦的時間較短，出血量相當，再次妊娠時子宮下段瘢痕厚度較厚，盆腔粘連程度較低，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。