于曉川

大連市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116033

剖宮產(chǎn)是臨床分娩的重要方式之一，是解決難產(chǎn)和產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥的重要方式，且在近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷上升[1-2]。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦不斷增多，再次妊娠分娩成為臨床產(chǎn)科常關(guān)注的問(wèn)題[3-4]。其中子宮破裂是剖宮產(chǎn)后再次妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)母胎的生命安全造成嚴(yán)重的威脅。相關(guān)研究指出，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口的縫合方式與子宮破裂、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室、再次手術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[5]。子宮下段剖宮產(chǎn)的縫合方式主要有單層縫合、雙層縫合、單層連續(xù)鎖邊縫合、橫行環(huán)狀壓迫縫合、排式縫合、橫“U”字縫合等，其中以單層縫合、雙層縫合為臨床上最常見(jiàn)的兩種縫合方式[6]。本研究回顧性分析于大連市婦幼保健院剖宮產(chǎn)后再次妊娠的86 例產(chǎn)婦的臨床資料，旨在探討不同子宮下段縫合方式對(duì)再次妊娠孕婦子宮下段瘢痕厚度及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月～2019年5月于大連市婦幼保健院剖宮產(chǎn)后再次妊娠的86 例產(chǎn)婦的臨床資料，所有產(chǎn)婦均為初次分娩時(shí)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，并根據(jù)剖宮產(chǎn)時(shí)縫合方式的不同分為A 組（66 例，采用子宮雙層縫合）與B 組（20 例，采用子宮單層縫合）。A 組產(chǎn)婦年齡25～40 歲，平均（29.38±3.52）歲；孕齡38～40 周，平均（39.07±0.42）周。B 組產(chǎn)婦年齡24～36 歲，平均（29.58±3.73）歲；孕齡38～40 周，平均（39.04±0.38）周。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)術(shù)為單胎足月妊娠，子宮下段橫切口，術(shù)中僅行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者；②首次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)切口延裂，血腫，術(shù)后無(wú)發(fā)熱及感染，無(wú)切口愈合不良癥狀者；③產(chǎn)婦兩次妊娠間隔＞24 個(gè)月；④產(chǎn)婦臨床資料完整；⑤產(chǎn)婦僅行一次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；⑥經(jīng)產(chǎn)婦，兩次妊娠均為單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量≥1000 mL；②合并盆腹腔手術(shù)史者；③再次妊娠時(shí)有妊娠期并發(fā)癥者。

1.3 方法

A 組產(chǎn)婦采用子宮雙層縫合：第一層，于切口行全層間斷縫合并將內(nèi)膜穿透，針間距1.5 cm，針與切緣間距0.5 cm；第二層，進(jìn)針在子宮切口左側(cè)第1～2針位置之間，并追至于切緣距切口下緣0.5 cm 處，出針在切口下緣0.1 cm，再?gòu)那锌谏暇?.1 cm 進(jìn)針，切口上緣0.5 cm 出針，切口上下緣只縫合淺1/3 漿肌層，打結(jié)拉緊縫線。重復(fù)操作在第2～3 針位置之間，直至切口第2 層縫合完成，不留死腔，檢查是否出血，如有出血，加針縫合止血。

B 組產(chǎn)婦采用子宮單層縫合：進(jìn)針在子宮切口左側(cè)0.5 cm，并避開(kāi)血管，將子宮全肌層穿透打結(jié)，在切口頂端1 cm、切口下緣0.5 cm 處進(jìn)針，將切口下緣內(nèi)膜穿透出針，切口上緣對(duì)應(yīng)內(nèi)膜進(jìn)針，對(duì)應(yīng)漿膜層出針，縫線套過(guò)出針處縫針壓向下形成鎖扣，重復(fù)操作，直至切口縫合完成，其余操作同A 組。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組產(chǎn)婦的臨床指標(biāo)、盆腔粘連程度與并發(fā)癥發(fā)生情況。①臨床指標(biāo)，包括兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)時(shí)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、二次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段瘢痕厚度。采用JH-3202B 型超聲診斷儀（江蘇佳華電子設(shè)備有限公司）檢測(cè)，測(cè)量3 次，均經(jīng)腹部，測(cè)量瘢痕厚度以及子宮下段肌層連續(xù)性，保留最薄子宮下段厚度值，子宮厚度菲薄則破裂的可能性大。②二次剖宮產(chǎn)時(shí)盆腔粘連程度，采用超聲診斷，其中Ⅰ級(jí)為產(chǎn)婦的子宮與腹膜壁存在輕度粘連；Ⅱ級(jí)為子宮與腹膜壁之間存在廣泛粘連且尚可分離；Ⅲ級(jí)為子宮粘連膀胱、腸管且分離難度較大。③二次剖宮產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括子宮不全破裂、瘢痕憩室、術(shù)后切口愈合不良、產(chǎn)后發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)時(shí)臨床指標(biāo)的比較

A 組產(chǎn)婦的首次剖宮產(chǎn)時(shí)手術(shù)時(shí)間短于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦的首次剖宮產(chǎn)時(shí)術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)時(shí)臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)時(shí)臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）A 組（n=66）B 組（n=20）t 值P 值41.78±18.36 57.68±21.35 3.265 0.002 233.53±65.42 243.54±73.38 0.583 0.562

2.2 兩組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段瘢痕厚度的比較

A 組產(chǎn)婦的二次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段瘢痕厚度[（1.65±0.36）mm]大于B 組[（0.98±0.27）mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.763，P=0.000）。

2.3 兩組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)時(shí)盆腔粘連程度的比較

A 組產(chǎn)婦的二次剖宮產(chǎn)時(shí)盆腔粘連程度低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)時(shí)盆腔粘連程度的比較[n（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

A 組產(chǎn)婦的二次剖宮產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥總發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，再次妊娠率增高，使有剖宮產(chǎn)史孕婦再次分娩的問(wèn)題及相應(yīng)并發(fā)癥成為臨床產(chǎn)科常見(jiàn)問(wèn)題[7]。相關(guān)研究指出，子宮破裂與產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)史及陰道分娩存在一定關(guān)系[8]。且剖宮產(chǎn)后會(huì)造成外源性創(chuàng)傷，導(dǎo)致產(chǎn)婦的子宮瘢痕較為明顯，臨床成為瘢痕子宮[9]。剖宮產(chǎn)術(shù)將子宮全層切斷，子宮平滑肌纖維不可再生，其愈合屬于瘢痕愈合，持續(xù)時(shí)間較久，且妊娠瘢痕會(huì)增加再次妊娠的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如子宮破裂、盆腔粘連[10-12]。而發(fā)生子宮破裂會(huì)造成產(chǎn)婦腹腔進(jìn)入大量血液及羊水，對(duì)產(chǎn)婦的生命安全造成嚴(yán)重的威脅。因此，在產(chǎn)前應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦的子宮下段厚度進(jìn)行評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，A 組產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)子宮下段瘢痕厚度大于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組產(chǎn)婦主要表現(xiàn)為盆腔無(wú)粘連或輕微膜狀粘連，下段基本連續(xù)，少數(shù)病例見(jiàn)子宮下段菲薄；B 組產(chǎn)婦主要表現(xiàn)為子宮下段前壁疤痕處局部漿膜層毛糙，肌層缺乏連續(xù)性。A 組產(chǎn)婦的首次剖宮產(chǎn)時(shí)手術(shù)時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)瘢痕較為薄弱，受張力影響易導(dǎo)致子宮破裂，由于單層縫合手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)面較大，且術(shù)后盆腔粘連較為嚴(yán)重，易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱。A 組產(chǎn)婦的二次剖宮產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥總發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示與子宮單層縫合相比，子宮雙層縫合產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)子宮下段瘢痕厚度較厚，且再次分娩并發(fā)癥總發(fā)生率較低。子宮下段單層縫合是較為簡(jiǎn)單的縫合方式，手術(shù)時(shí)間較短，但單層縫合由于肌層漿膜不能整齊地對(duì)合，容易出現(xiàn)褶皺，導(dǎo)致存在薄厚不一的瘢痕組織，再次妊娠時(shí)子宮下段瘢痕厚度較薄，進(jìn)而會(huì)引起子宮破裂等并發(fā)癥[13]，同時(shí)可造成機(jī)體產(chǎn)生明顯的炎癥反應(yīng)及細(xì)胞增生，加上對(duì)子宮膀胱腹膜縫合，創(chuàng)面易與周?chē)M織及器官產(chǎn)生粘連，具有較高的盆腔粘連發(fā)生率。且有相關(guān)研究指出，子宮切口瘢痕憩室多由剖宮產(chǎn)切口愈合不良引起，切口愈合不良會(huì)導(dǎo)致子宮下段薄弱，漿膜層、肌層、內(nèi)膜易向外凸起產(chǎn)生子宮切口瘢痕憩室[14]。子宮下段雙層縫合具有較好的切口對(duì)合效果，較小地影響產(chǎn)婦的子宮血供，利于切口愈合，可有效減少憩室形成的風(fēng)險(xiǎn)，并可有效減少炎癥創(chuàng)傷，減少組織壞死，抑制細(xì)胞增生，并由于關(guān)閉了膀胱反折腹膜，有利于降低盆腔粘連的發(fā)生。且子宮雙層縫合的對(duì)位效果較好，利用褥式連續(xù)縫合，可加強(qiáng)肌層的對(duì)合厚度，愈合后瘢痕厚度也會(huì)明顯變小，減少再次妊娠時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生[15]。雙層縫合切口端對(duì)合更為準(zhǔn)確，利于切口愈合，而單層縫合需將傷口積血減少，縫合更密，張力更大，對(duì)切口愈合不利，進(jìn)而導(dǎo)致子宮瘢痕憩室的發(fā)生。雙層縫合的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在再次妊娠時(shí)由于瘢痕較厚可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，但單層縫合由于瘢痕厚度較薄，不建議進(jìn)行陰道試產(chǎn)。因此，在產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)對(duì)子宮下段進(jìn)行縫合時(shí)應(yīng)選擇雙層縫合。但鑒于本研究樣本量有限，時(shí)間跨度較短，后期應(yīng)增加樣本量，增加時(shí)間跨度，進(jìn)一步分析不同子宮下段縫合方式對(duì)再次妊娠孕婦子宮下段瘢痕厚度及并發(fā)癥的影響。

綜上所述，與子宮單層縫合比較，子宮雙層縫合產(chǎn)婦的時(shí)間較短，出血量相當(dāng)，再次妊娠時(shí)子宮下段瘢痕厚度較厚，盆腔粘連程度較低，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。