王 佳

遼寧省興城市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧興城 125100

胎膜早破是指臨產(chǎn)前的胎膜自發(fā)性破裂，其發(fā)生率為5%～10%[1]。足月胎膜早破指產(chǎn)婦孕齡37 周以后的胎膜破裂。胎膜早破是產(chǎn)科常見病癥之一，會對產(chǎn)婦、新生兒的健康造成嚴重威脅，產(chǎn)婦內(nèi)生殖道與羊膜腔直接連接，羊水不斷外流造成子宮壁的緩沖能力降低，臍帶容易受到擠壓而造成胎兒的血氧供應出現(xiàn)障礙，胎膜早破后羊水外流可能造成胎兒胎盤早剝、宮內(nèi)感染、宮內(nèi)窘迫等[2]。本研究回顧性分析興城市婦女兒童醫(yī)院收治的442 例足月胎膜早破產(chǎn)婦的臨床資料，探討足月胎膜早破破水至分娩的間隔時間對母嬰結(jié)局的影響，為降低母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率提供一定參考與建議，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月～2019年6月興城市婦女兒童醫(yī)院收治的442 例足月胎膜早破產(chǎn)婦的臨床資料，年齡22～36 歲，平均（27.64±4.42）歲；以初產(chǎn)婦為主，包括初產(chǎn)婦415 例，經(jīng)產(chǎn)婦27 例；孕齡38～41周，平均（39.18±0.95）周。入院時，所有產(chǎn)婦均尚未臨產(chǎn)，陰道檢查證實破水。根據(jù)破水至分娩的間隔時間將產(chǎn)婦分為A 組（＜12 h，259 例）、B 組（12～60 h，132 例）與C 組（＞60 h，51例）。三組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①產(chǎn)婦臨床資料完整；②單胎頭位。排除標準：①妊娠合并癥、并發(fā)癥者；②破水前引產(chǎn)者。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料的比較（±s）

表1 三組產(chǎn)婦一般資料的比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）分娩孕齡（周）初產(chǎn)婦[n（%）]A 組B 組C 組259 132 51 27.45±3.03 27.26±3.12 27.56±3.37 39.04±0.96 39.00±1.12 39.35±1.17 248（95.73）121（91.67）46（90.20）

1.2 方法

收集三組產(chǎn)婦的臨床資料，如分娩方式與母嬰結(jié)局，包括產(chǎn)后24 h 出血量、產(chǎn)后住院時間、剖宮產(chǎn)率、絨毛膜羊膜炎發(fā)生率、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率以及新生兒住院率等。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察三組產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h 出血量、產(chǎn)后住院時間、剖宮產(chǎn)率、絨毛膜羊膜炎發(fā)生率、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率以及新生兒住院率。新生兒住院率=產(chǎn)婦分娩新生兒住院人數(shù)/新生兒總?cè)藬?shù)×100%。當產(chǎn)婦出現(xiàn)以下1 種及以上表現(xiàn)時，可以確診為絨毛膜羊膜炎：①胎盤病理診斷確診；②膿性羊水或羊水惡臭；③白細胞計數(shù)＞18×109/L；④間隔1 h 測量體溫，2 次及以上超過37.5℃[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

三組產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h 出血量、產(chǎn)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A 組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率與B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；C 組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率高于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C 組產(chǎn)婦的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率高于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B 組產(chǎn)婦的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

2.2 三組新生兒結(jié)局的比較

A 組的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率及新生兒住院率與B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C 組的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率及新生兒住院率高于A 組、B 組，差異

有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組新生兒結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

足月胎膜早破與絨毛膜羊膜炎的關系：足月胎膜早破會造成母親感染風險增加，生殖道感染時常引起胎膜早破，當胎膜早破后，陰道菌群上行感染造成臍帶、胎盤、羊膜出現(xiàn)炎癥。也有部分產(chǎn)婦的羊膜腔內(nèi)感染發(fā)生早于胎膜早破。本研究結(jié)果顯示，C 組產(chǎn)婦的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率高于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示產(chǎn)婦的破水時間越長，則絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率越高。建議對足月胎膜早破的產(chǎn)婦進行積極引產(chǎn)，從而盡可能將破水與分娩之間的間隔時間縮短，進而降低感染發(fā)生率。常用引產(chǎn)藥物包括米索前列醇、前列腺素E2以及催產(chǎn)素等，收治胎膜早破患者后，立即進行胎心、產(chǎn)兆監(jiān)測，先等待自然臨產(chǎn)，當破水24 h 以后仍未臨產(chǎn)的給予催產(chǎn)素引產(chǎn)，經(jīng)實踐證明干預效果良好。縮宮素的使用時間應嚴格控制，陳雅頌等[4]發(fā)現(xiàn)，縮宮素持續(xù)使用時間超過12 h，則產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)褥期感染率以及新生兒轉(zhuǎn)科率都明顯增高。對此類產(chǎn)婦，當引產(chǎn)12 h 仍未出現(xiàn)有效宮縮時，建議重新評估母胎情況與產(chǎn)程，酌情進行剖宮產(chǎn)以終止妊娠。

足月胎膜早破與胎兒宮內(nèi)窘迫之間的關系：胎膜早破會造成臍帶脫垂、臍帶受壓、胎盤早剝等，進而引起胎兒宮內(nèi)窘迫。本研究結(jié)果顯示，足月胎膜早破的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率為3.79%（30/442），與納入產(chǎn)婦的孕齡存在密切關系。A 組的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率與B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；C 組的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示破水至分娩的間隔時間長可增加胎兒宮內(nèi)窘迫的風險。部分產(chǎn)婦破水后即可發(fā)現(xiàn)胎心變化以及羊水糞染等，對此類產(chǎn)婦需要盡快終止妊娠；部分產(chǎn)婦由于胎盤功能障礙、臍帶受壓等，會引起胎兒無法耐受宮縮而出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，也需要盡快進行剖宮產(chǎn)[5-7]。由于破水時間過長的產(chǎn)婦多選擇了剖宮產(chǎn)的方式終止妊娠，因此并未造成胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率異常增高。

足月胎膜早破與剖宮產(chǎn)之間的關系：胎位異常、頭盆不稱等造成羊膜囊不均勻受力時常造成胎膜早破，當發(fā)生胎膜早破后，羊水量減少，子宮壁與胎兒緊貼而造成宮縮的協(xié)調(diào)性受到影響，臍帶受到壓迫，造成產(chǎn)婦容易出現(xiàn)難產(chǎn)而引起計劃外剖宮產(chǎn)的發(fā)生[8-9]。剖宮產(chǎn)的常見風險包括羊水糞染、潛伏期＞12 h、產(chǎn)程應用催產(chǎn)素、新生兒重＞4000 g、硬膜外鎮(zhèn)痛、既往剖宮產(chǎn)史以及活躍期＞12 h 等。本研究中，納入的產(chǎn)婦都屬于單胎頭位，其中不包含妊娠并發(fā)癥患者，這在一定程度上減少了剖宮產(chǎn)的發(fā)生，442 例產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)發(fā)生率為19.68%，分析剖宮產(chǎn)的發(fā)生原因主要在于胎兒宮內(nèi)窘迫以及產(chǎn)程異常。出于降低母嬰感染發(fā)生率的考慮，在征求產(chǎn)婦、家屬同意后，對破水時間＞72 h的產(chǎn)婦均進行剖宮產(chǎn)以終止妊娠，這造成C 組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)發(fā)生率增高。實際工作中，常見足月胎膜早破的產(chǎn)婦，對引產(chǎn)、破水以及自然分娩存在疑慮，時常不進行試產(chǎn)就選擇進行剖宮產(chǎn)，這主要是因為產(chǎn)婦、家屬缺乏相關知識造成，有必要加強對產(chǎn)婦及家屬關于陰道分娩、胎膜早破后藥物引產(chǎn)以及胎膜早破的健康教育，建議先進行試產(chǎn)，從而降低計劃外剖宮產(chǎn)率[10-12]。當破水時間＞48 h 時，建議在進行積極引產(chǎn)的同時，對產(chǎn)婦是否有羊水性狀改變、子宮壓痛、發(fā)熱等絨毛膜羊膜炎的征象進行密切觀察，同時加強對胎兒的監(jiān)測，盡可能選擇自然分娩，從而尋找減少剖宮產(chǎn)與減少母嬰感染的平衡[13-14]。

足月胎膜早破與新生兒住院率之間的關系：足月胎膜早破造成新生兒并發(fā)癥發(fā)生率增加，造成新生兒住院率升高，常見的新生兒并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、敗血癥以及吸入性肺炎等。新生兒感染的風險因素包括破水至產(chǎn)程進入活躍期的時間≥4 h、母親多次陰道檢查、母親B 組鏈球菌感染、母親絨毛膜羊膜炎等[15-16]。本研究結(jié)果顯示，C 組的新生兒住院率高于A 組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。新生兒住院原因包括新生兒窒息、呼吸窘迫以及發(fā)熱等，因此為了減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，建議產(chǎn)婦產(chǎn)前避免不必要的陰道檢查，母親感染時慎重使用抗生素，盡早發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎征象并盡可能縮短破水至分娩的間隔時間，盡快終止妊娠[17-18]。

綜上所述，足月胎膜早破破水至分娩的間隔時間越短，母嬰結(jié)局越好；破水至分娩的間隔時間越長，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率越高。為了改善母嬰預后，建議足月胎膜早破者積極入院引產(chǎn)，盡量縮短破水至分娩的間隔時間。