曲可心，周鴻飛

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110167)

腦卒中是造成吞咽困難的最常見(jiàn)原因之一,據(jù)報(bào)道其發(fā)病率可達(dá)到50 %以上[1]。中風(fēng)后吞咽困難是指中風(fēng)后與吞咽功能有關(guān)的中樞損傷，以及控制有關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)的能力下降，使神經(jīng)肌肉無(wú)法協(xié)調(diào)安全平穩(wěn)地將食物送到胃的癥狀[2]。吞咽功能障礙引起了大量的腦中風(fēng)病人營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、脫水、肺部并發(fā)癥,更是大大增加了其死亡的風(fēng)險(xiǎn)。目前,針灸治療在吞咽功能障礙患者中得到了廣泛使用,在廣大民眾中也得到了認(rèn)可,并被應(yīng)用于多種臨床實(shí)踐中[3]。但是，目前臨床治療以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏總結(jié)。因此,本研究主要是利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),梳理針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的相關(guān)臨床文獻(xiàn)，以深入地研究這種疾病的最佳治療途徑,為其在臨床上的治療提供新思路。

1 資料與檢索方法

1.1 檢索方法

中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang)和重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)(CQVIP)；檢索時(shí)間為2019年1月～2020年12月；分別以中風(fēng)相關(guān)檢索詞(“蛛網(wǎng)膜下腔出血”“腦血管病”“卒中”“腦梗死”“腦血管意外”“腦血栓”“腦栓塞”“腦出血”“假性球麻痹”“假性延髓麻痹”“延髓麻痹”)，吞咽困難相關(guān)檢索詞(“吞咽困難”“吞咽障礙”“吞咽功能”“口咽功能”“咽下困難”)和針刺相關(guān)檢索詞(“針刺”“針灸”“針”“刺”“灸”“穴位”“穴”)為篇名/摘要/關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為中風(fēng)或腦卒中，不限年齡、性別和種族等；②主要干預(yù)措施是針灸；③有特殊的穴位處方及其他治療措施；④臨床試驗(yàn)計(jì)劃比較合理，至少有一個(gè)對(duì)照組。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、文獻(xiàn)研究、著名科學(xué)家和醫(yī)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、學(xué)術(shù)討論、案例分析討論和動(dòng)物科學(xué)實(shí)驗(yàn)等相關(guān)文獻(xiàn)；②文章中無(wú)明確的療效,無(wú)明確的穴位,無(wú)具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或其他治療方法的相關(guān)文獻(xiàn)；③納入病例數(shù)少于10例；④一稿多投或數(shù)據(jù)相同的文章排除首次發(fā)表以外的篇目。

1.4 數(shù)據(jù)分析

①數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：參照“十三五”國(guó)家規(guī)劃教科書(shū)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》第2版對(duì)穴位和經(jīng)絡(luò)名稱(chēng)的處理標(biāo)準(zhǔn)化；②建立處方數(shù)據(jù)庫(kù)：使用Excel 2019建立治療中風(fēng)后吞咽障礙的針灸治療處方數(shù)據(jù)庫(kù)，將這些處方的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 26.0中；③統(tǒng)計(jì)軟件：使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行聚類(lèi)分析，SPSSmodeler 18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析。

1.5 質(zhì)量控制

由兩位研究員嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，并交叉核對(duì)，如遇分歧，與通訊作者討論后決定。

2 結(jié) 果

2.1 穴位頻次分析

針對(duì)94篇納入本研究的處方進(jìn)行了穴位頻次分析，穴位實(shí)際使用總頻次695次，共涉及86個(gè)穴位。計(jì)算86個(gè)穴位的平均使用頻次，其平均值為8.08(695/86=8.08)。因此，選取使用頻次≥8的穴位，作為文獻(xiàn)中重點(diǎn)研究的高頻次穴位。選取的24個(gè)高頻穴位按照出現(xiàn)頻次從高到低進(jìn)行排序?yàn)椋猴L(fēng)池、廉泉、玉液、翳風(fēng)、金津、風(fēng)府、足三里、豐隆、合谷、完骨、太溪、三陰交、太沖、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、曲池、啞門(mén)、水溝、血海、通里、陽(yáng)陵泉、天柱、氣海、肩髃。見(jiàn)表1。

表1 針灸治療卒中后吞咽障礙常用穴位

2.2 穴位歸經(jīng)與部位分布分析

針灸在卒中后吞咽障礙治療中共涉及15條經(jīng)脈，其中使用頻次最多的3條經(jīng)脈(除經(jīng)外奇穴)分別為膽經(jīng)(106次，15.25 %)、督脈(84次，12.09 %)、任脈(83次，11.94 %)。其中涉及胃經(jīng)(13個(gè)，15.12 %)腧穴個(gè)數(shù)最多，其次為經(jīng)外奇穴(12個(gè)，13.59 %)、督脈(10個(gè)，11.63 %)、膀胱經(jīng)(10個(gè)，11.63 %)。肝經(jīng)、心包經(jīng)、心經(jīng)、肺經(jīng)、小腸經(jīng)穴位使用相對(duì)較少，肝經(jīng)、心經(jīng)、肺經(jīng)、小腸經(jīng)涉及穴位2個(gè)；心包經(jīng)涉及穴位1個(gè)。見(jiàn)表2。

表2 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙穴位歸經(jīng)分布

2.3 腧穴分布分析

所選取的86個(gè)穴位按頭面頸項(xiàng)、下肢、上肢、腹部、背部、腰部進(jìn)行分類(lèi)。在頭面頸項(xiàng)部涉及穴位最多(385次，55.40 %)，其次是下肢(162次，23.31 %)，上肢(113次，16.26 %)。見(jiàn)表3。

表3 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙穴位部位分布

2.4 特定穴分析

對(duì)五輸穴和原穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所選取的86個(gè)穴位中，涉及的五輸穴有17個(gè)(去重復(fù))，原穴4個(gè)。五輸穴中涉及的井穴有0個(gè)，滎穴有1個(gè)，輸穴有3個(gè)，經(jīng)穴有5個(gè)，合穴有6個(gè)。見(jiàn)表4。

表4 五輸穴和原穴穴位數(shù)統(tǒng)計(jì)表

其余使用最多的特定穴為交會(huì)穴21個(gè)，背俞穴6個(gè)，八脈交會(huì)穴6個(gè)，絡(luò)穴5個(gè)，下合穴3個(gè)，八會(huì)穴3個(gè)，募穴3個(gè)郄穴2個(gè)。見(jiàn)表5。

表5 除五輸穴和原穴的特定穴穴位數(shù)及使用頻次統(tǒng)計(jì)表

2.5 可視化分析探索組穴規(guī)律

2.5.1 聚類(lèi)分析

利用IBM SPSS Statistics 26.0軟件對(duì)出現(xiàn)頻次≥8的24個(gè)腧穴進(jìn)行集合可視化分析，以探究針灸治療卒中后吞咽障礙的組穴規(guī)律?？蓪⑵鋭澐譃?類(lèi)，結(jié)果見(jiàn)(封三 圖1、圖2)。①金津、玉液、完骨、翳風(fēng)、風(fēng)池；②風(fēng)府、啞門(mén)、天柱；③廉泉、通里；④足三里、曲池、太溪、豐隆、太沖、三陰交、血海、合谷、氣海、陽(yáng)陵泉、肩髎；⑤內(nèi)關(guān)、水溝；⑥百會(huì)。

2.5.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

腧穴按出現(xiàn)為 1，不出現(xiàn)為0，導(dǎo)入SPSS modeler 18.0中，運(yùn)用Apriori算法設(shè)支持度≥15 %，置信度≥20 %，分析腧穴之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，且腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則包含元素不少于2個(gè)。最終得到腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則255條。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表中，支持度揭示了后項(xiàng)和前項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的頻率，結(jié)果顯示最高支持度為65.957，說(shuō)明啞門(mén)和廉泉、風(fēng)府和廉泉、翳風(fēng)和廉泉、金津和廉泉、玉液和廉泉同時(shí)出現(xiàn)的頻率非常大。置信度揭示了后項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)，前項(xiàng)是否一定會(huì)出現(xiàn)，結(jié)果顯示最高置信度為100.0，說(shuō)明廉泉出現(xiàn)時(shí)，通里很大概率會(huì)出現(xiàn)；玉液出現(xiàn)的時(shí)候，金津、翳風(fēng)、廉泉很大可能會(huì)出現(xiàn)；金津出現(xiàn)的時(shí)候，翳風(fēng)、玉液、廉泉很大可能會(huì)出現(xiàn)。提升度表示“在后項(xiàng)出現(xiàn)的前提下，前項(xiàng)出現(xiàn)的頻率”與“前項(xiàng)出現(xiàn)的頻率”的比值，提升度>1代表正相關(guān)，提升度<1代表負(fù)相關(guān)，提升度=1代表沒(méi)有相關(guān)性。篩選出現(xiàn)頻次前40位的腧穴組合，見(jiàn)(封三 表6)。篩選出置信度為100 %的腧穴配對(duì)7組，見(jiàn)表7。閾值=30，關(guān)聯(lián)“網(wǎng)絡(luò)化展示”見(jiàn)(封三 圖3)。

表7 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(置信度=100 %)

2.6 總結(jié)使用頻次最高的五個(gè)腧穴的操作方法(包括角度、深度留針時(shí)間等)

2.6.1 廉泉穴操作歸納(見(jiàn)表8)

表8 廉泉穴操作歸納(頻數(shù)≥2)

2.6.2 風(fēng)池穴操作歸納(見(jiàn)表9)

表9 風(fēng)池穴操作歸納表(頻數(shù)≥2)

2.6.3 翳風(fēng)穴操作歸納(見(jiàn)表10)

表10 翳風(fēng)穴操作歸納表(頻數(shù)≥2)

2.6.4 金津、玉液操作歸納

金津、玉液的操作方法與教材中并無(wú)明顯出入，其操作方法為使用三棱針點(diǎn)刺(出血1 mL～2 mL)。

3 討 論

從解剖結(jié)構(gòu)上來(lái)看，廉泉穴的深處是舌根，舌根的周?chē)捎谟写罅康难噬窠?jīng)叢和舌咽部肌群，還有舌下神經(jīng)和吞咽神經(jīng)的分支，因此可以完成正常吞咽[4]。通過(guò)深刺此穴位既能夠刺激吞咽肌群,又可以刺激舌咽末梢神經(jīng),,利于吞咽功能的恢復(fù)。孟迎春[5]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)針刺廉泉穴時(shí)將針尖朝向舌根部深刺60 mm～70 mm時(shí)效果最佳,是臨床治療中風(fēng)后吞咽障礙有效且安全的方法。

通過(guò)對(duì)風(fēng)池穴的解剖研究，風(fēng)池穴的深部是延髓，淺層有枕小神經(jīng)的分布,深層有枕大神經(jīng)和枕動(dòng)脈的分布。所以比起穴位的有效性，更值得關(guān)注的是穴位的安全性。方繼良等[6]研究認(rèn)為風(fēng)池穴向鼻尖方向刺入45 mm～65 mm時(shí)危險(xiǎn)性最小，且根據(jù)所納文獻(xiàn)，療效亦可以得到保證。

翳風(fēng)穴的定位是在耳垂后方,當(dāng)乳突與下頜角之間的凹陷處,深部正對(duì)面神經(jīng)干出莖乳孔處及頸動(dòng)脈鞘,但是在翳風(fēng)穴針刺1.5寸即40 mm時(shí)即有相當(dāng)大的危險(xiǎn)傷及頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)。姜雪梅等[7]發(fā)現(xiàn),進(jìn)針后針尖略微向下,大致與垂直于皮膚的水平線(xiàn)成10°夾角平刺時(shí),既能對(duì)面神經(jīng)干起到一定的刺激強(qiáng)度,又不會(huì)造成危險(xiǎn)。

綜上所述，在一些腦卒中相關(guān)疾病中,針灸是較為常見(jiàn)的一種治療方法,且目前針灸用于治療吞咽障礙,頗見(jiàn)成效。近2 a來(lái)，對(duì)于此病的治療沒(méi)有太大變化，根據(jù)此次研究結(jié)果顯示，納入的94條穴位處方中，選擇高頻穴位和其安全操作如下：風(fēng)池(向鼻尖方向刺45 mm～65 mm)、廉泉(朝向舌根部刺60 mm～70 mm,)、翳風(fēng)(針尖略向下,大致與垂直于皮膚的水平線(xiàn)成10°夾角平刺0.5寸～1.5寸)、玉液、金津(三棱針點(diǎn)刺出血)。從取穴特點(diǎn)上分析，遵循以近部取穴為主，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”的思想。雖然針刺治療中風(fēng)后吞咽功能障礙的臨床治療已經(jīng)得到較大的重視和認(rèn)可，但未能夠像西醫(yī)或其他康復(fù)醫(yī)學(xué)那樣形成統(tǒng)一的、規(guī)范化的診療對(duì)策，因此，若能夠進(jìn)行規(guī)范的操作和制定科學(xué)的評(píng)價(jià)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，便能更好地開(kāi)拓和發(fā)展針灸技術(shù)，提高和改善患者健康和預(yù)后，寄希望于使用更少的腧穴治療本病，既能減輕患者的痛苦，又可以達(dá)到治療效果。