李艷萍，曾慶云

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例全部來(lái)自山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院推拿科2019年12月～2021年1月就診的脾氣虛型功能性便秘患者，共60例，采用擲硬幣的方法，分為觀察組(推拿結(jié)合八段錦功法鍛煉治療)30例、對(duì)照組(僅推拿治療)30例。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床符合羅馬Ⅳ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)家2014年《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中對(duì)脾氣虛型便秘的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①排便時(shí)間延長(zhǎng)；②大便并不一定干硬。次癥：①臨廁無(wú)力努掙，掙則汗出氣短；②面色白；③神疲氣怯乏力，肢倦懶言；④腹痛隱隱；舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弱。

具有2項(xiàng)主癥或1項(xiàng)主癥兼1項(xiàng)次癥，參照舌脈即可辨證為本證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合脾氣虛證型表現(xiàn)；②年齡18歲～70歲，性別不限；③試驗(yàn)前2周內(nèi)未口服過(guò)相關(guān)治療藥物；④無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌代謝障礙，且生理體征平穩(wěn)者；⑤自愿簽署知情同意書(shū)并堅(jiān)持配合臨床資料記錄。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 推 拿

2.1.1.1 治療原則

理氣通經(jīng)，調(diào)腑利便。

2.1.1.2 手 法

一指禪推法、推揉法、按揉法、法、摩法、揉法、按法、點(diǎn)法等。

2.1.1.3 部位及取穴

腹部任脈、手太陰肺經(jīng)循行部位及中脘、章門(mén)、神闕、天樞、大橫、關(guān)元、氣海等腧穴；背部督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及肺俞、脾俞、胃俞、大腸俞等腧穴；四肢部手太陰肺經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及足三里、上巨虛等腧穴。

2.1.1.4 操作方法

①胸腹部及四肢部操作(20 min～25 min)：a.患者取仰臥位，在腘窩部置放軟墊。施術(shù)者站立于患者右側(cè)，左手拇指按于膻中穴，右手拇指按于闌門(mén)穴行推揉法2 min～3 min。然后沿天突至中府分推，于有結(jié)節(jié)處及中府穴按揉1 min～2 min。沿天突穴至關(guān)元穴按揉3遍～5遍，于中脘穴、氣海穴、關(guān)元穴及有結(jié)節(jié)處重點(diǎn)按揉或彈撥2 min～3 min。按揉天樞穴及大橫穴2 min～3 min。b.沿順時(shí)針?lè)较蚶@臍摩腹3 min～5 min，使手法力度深透入腹內(nèi)，患者有溫?zé)岣袨槎?。c.于四肢部沿經(jīng)脈循行方向推揉手太陰肺經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)循行部位3遍～5遍，于足三里、上巨虛及經(jīng)脈循行部位有結(jié)節(jié)處或酸痛反應(yīng)點(diǎn)重點(diǎn)按揉1 min～2 min，以患者有酸脹感為宜。②背部操作(10 min～15 min)：a.患者俯臥位，施術(shù)者用法或掌根揉法于兩側(cè)膀胱經(jīng)及督脈循行處由上向下反復(fù)操作5遍，使患者感到放松為宜。b.以拇指按揉或肘尖點(diǎn)按雙側(cè)膀胱經(jīng)腧穴，并著重作用于肺俞、脾俞、胃俞、大腸俞及背腰部的敏感點(diǎn)，以有酸脹感為宜。結(jié)束操作。

2.1.2 功法鍛煉

八段錦練習(xí)。①初期準(zhǔn)備：由醫(yī)者統(tǒng)一給患者分發(fā)事先準(zhǔn)備好的八段錦養(yǎng)生功的資料(紙質(zhì)版和國(guó)家體育總局版視頻，楊柏龍版)，讓患者熟悉八段錦的功用、練習(xí)步驟、注意事項(xiàng)等基本情況。②養(yǎng)生功教學(xué)與練習(xí)：初次就診時(shí)，醫(yī)者現(xiàn)場(chǎng)引導(dǎo)患者練習(xí)八段錦養(yǎng)生功，后續(xù)囑患者晨起自行在家進(jìn)行功法鍛煉(每日1次～2次)。

2.2 對(duì)照組

僅采用推拿治療，操作方法同觀察組。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)療效指標(biāo)

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。以主要癥狀(排便時(shí)間延長(zhǎng))、伴隨癥狀(包括排便無(wú)力、神疲氣怯乏力、腹中隱痛、納呆)的無(wú)、輕、中、重分別給予0分、1分、2分、3分。舌脈(舌質(zhì)淡、脈弱)以無(wú)、有分別賦予0分、1分。

3.1.2 西醫(yī)療效指標(biāo)

①便秘患者臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CCS量表)總分大于等于15即為便秘，用于區(qū)分便秘患者和非便秘患者，對(duì)干預(yù)措施有很好的反應(yīng)度。弱化個(gè)體對(duì)便秘的主觀感受，使臨床篩選更科學(xué)。②便秘患者生存質(zhì)量量表(PAC-QOL)對(duì)患者生理、社會(huì)心理、擔(dān)憂(yōu)、滿(mǎn)意度等方面進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)便秘患者的生活質(zhì)量，評(píng)分越低患者生活質(zhì)量越高；反之，生活質(zhì)量越低。

3.1.3 安全性指標(biāo)

預(yù)先對(duì)患者的生理狀態(tài)做大致評(píng)估，對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)作出預(yù)測(cè)，并做好相應(yīng)準(zhǔn)備。如因手法不耐受出現(xiàn)皮膚破損、紅腫疼痛、皮下出血青紫等副作用，則調(diào)整手法力量大小；如發(fā)生骨折、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等不良反應(yīng)，則退出研究、轉(zhuǎn)入其他科室接受治療。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合臨床研究判定。治愈：2 d以?xún)?nèi)排便，排便通暢，便質(zhì)好轉(zhuǎn)，短期無(wú)復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：3 d以?xún)?nèi)排便，排便欠暢；未愈：癥狀無(wú)改善?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100 %，且總有效率≥70 %可判定為臨床有實(shí)用價(jià)值。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用秩和檢驗(yàn)，P>0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組總有效率分析比較

兩組患者按照治療方案完成2個(gè)療程治療的各有30例，無(wú)脫落病例。觀察組總有效率96.67 %，對(duì)照組為93.33 %。表明推拿對(duì)功能性便秘有良好的治療效果，推拿結(jié)合八段錦功法鍛煉治療方法療效優(yōu)于僅使用推拿法。見(jiàn)表2。

表2 兩組總有效率比較 例(%)

3.4.2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

兩組患者治療后主癥(排便時(shí)間延長(zhǎng))積分、次癥(排便無(wú)力、腹部隱痛)積分低于本組治療前(P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，表明推拿能有效緩解脾氣虛型功能性便秘患者的上述中醫(yī)臨床癥狀；此外，觀察組治療后神疲乏力積分、納呆積分、舌脈積分低于本組治療前(P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，表明推拿結(jié)合八段錦功法鍛煉能顯著改善脾氣虛型功能性便秘患者的上述臨床癥狀；觀察組治療后中醫(yī)癥狀總積分低于對(duì)照組(P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，表明推拿結(jié)合八段錦功法鍛煉在中醫(yī)整體癥狀的改善上優(yōu)于僅使用推拿法。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

3.4.3 兩組便秘臨床癥狀積分比較

治療后兩組患者便秘臨床癥狀積分明顯低于治療前，且觀察組治療后積分明顯低于對(duì)照組(P值均小于0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；表明推拿能改善便秘患者的臨床癥狀，且推拿結(jié)合八段錦功法鍛煉效果更優(yōu)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后CCS評(píng)分積分比較

3.4.4 兩組便秘患者生活質(zhì)量比較

治療后兩組患者PAC-QOL積分明顯低于治療前，且觀察組治療后積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；表明推拿能改善便秘患者的生活質(zhì)量，且推拿結(jié)合八段錦功法鍛煉效果更優(yōu)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后PAC-QOL積分比較

3.4.5 兩組治療1個(gè)月后隨訪結(jié)果比較

相比于治療前，隨訪時(shí)兩組患者中醫(yī)癥狀積分、CCS積分、PAC-QOL積分均有不同程度降低，且觀察組隨訪積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，故認(rèn)為推拿對(duì)功能性便秘有長(zhǎng)期療效，并且推拿結(jié)合八段錦功法鍛煉長(zhǎng)期療效優(yōu)于僅使用推拿法。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪比較

3.4.6 安全性評(píng)價(jià)

采用上文安全性指標(biāo)進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，在治療過(guò)程中患者未出現(xiàn)便秘癥狀持續(xù)加重或便秘嚴(yán)重并發(fā)癥，1例患者因初次接受推拿且手法不耐受，首次治療當(dāng)晚及第2日出現(xiàn)腹部施術(shù)部位皮膚疼痛，調(diào)整推拿手法力度后，后期未出現(xiàn)此類(lèi)情況。觀察組患者練習(xí)養(yǎng)生功法八段錦時(shí)按照規(guī)范循序漸進(jìn)、靜心調(diào)息，未出現(xiàn)肢體扭挫傷、拉傷或氣息紊亂等不良反應(yīng)?？傮w上，本次研究所使用的治療方法安全。

4 討 論

功能性便秘(Functional constipation，F(xiàn)C)是由多因素導(dǎo)致的胃腸功能性異常，在2006修訂的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中，將其定義為:排便困難、排便不盡感或便次減少，且不符合腸易激綜合征(IBS)的診斷[1]。目前，我國(guó)成年人慢性便秘的患病率為4.0 %～10.0 %,且隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，女性高于男性[2]。隨著人們生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化及精神心理因素等影響，普通人群中功能性便秘的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，又伴隨著沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要病癥之一。

4.1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)脾氣虛型便秘的認(rèn)知

先天稟賦不足、思慮過(guò)度、飲食不當(dāng)、老年體虛、病后失于調(diào)攝均可導(dǎo)致脾胃虛弱，而水谷運(yùn)化失司、氣血生化乏源則氣血虧虛，氣虛則津液運(yùn)化無(wú)權(quán)，大腸不得濡養(yǎng)傳導(dǎo)無(wú)力，致內(nèi)容物久停而秘；陰血虛則腸道津枯大便干燥，又血虛腸道失養(yǎng)，腸道傳送功能異常，使糟粕久停腸道中無(wú)法排出發(fā)為便秘。脾氣虛也會(huì)影響到三焦的氣化作用，影響全身氣機(jī)的舒暢條達(dá)和水液的輸布排泄；六腑以通為用，以降為順，脾氣虛損，腸道泌別清濁功能失司，清氣不升，濁氣不降，壅厄于中，則出現(xiàn)腹部脹滿(mǎn)、重墜、頻頻便意。

總之，脾氣虛影響全身氣機(jī)的調(diào)達(dá)和水液的輸布，影響氣血的生成和固攝，久之則氣血陰陽(yáng)俱虛，三焦氣化失司，進(jìn)一步加重脾氣虛，使病情纏綿難愈。

4.2 理氣通經(jīng)調(diào)腑推拿治療便秘的理論依據(jù)

本法以調(diào)暢機(jī)體氣機(jī)、疏通肢體經(jīng)絡(luò)為先，促進(jìn)機(jī)體氣機(jī)升降有序，經(jīng)脈氣血運(yùn)行恢復(fù)正常；繼而針對(duì)性地使用脾、胃、大腸的背俞穴、募穴、下合穴以和胃健脾、通腑利便，使臟腑陰陽(yáng)恢復(fù)平衡，以達(dá)陰平陽(yáng)秘、精神乃治、疾病趨愈的目的。

《素問(wèn)·六微旨大論》認(rèn)為，“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！睆?qiáng)調(diào)了氣機(jī)協(xié)調(diào)是機(jī)體臟腑功能正常的前提，反之，臟腑功能失常，則人體發(fā)生疾病。

肺與大腸同屬陽(yáng)明，同氣互感，類(lèi)同而氣合。經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬，血?dú)饣ジ谢?yīng)。天氣通于肺，大腸連魄門(mén)，下接地氣，天地二氣同質(zhì)同源而相合，肺氣以入為主，入中有出，大腸之氣以出為主，出中寓入，肺與大腸氣機(jī)互佐，共同維持人體之氣的平衡[3]。

《素問(wèn)骨空論》曰：“任脈者，起于中極之下……至咽喉，上頤循面入目”，“督脈者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……上入絡(luò)腦”；營(yíng)出于中焦，沿身前上行，身后下降；衛(wèi)出于下焦，沿身前下降，身后上行，由此可見(jiàn)任脈和督脈的循行應(yīng)和了營(yíng)衛(wèi)之氣循行的圓運(yùn)動(dòng)。

《靈樞·經(jīng)脈》篇指出“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！笨梢?jiàn)維持經(jīng)絡(luò)通暢對(duì)身體健康極為重要。根據(jù)經(jīng)絡(luò)-臟腑相關(guān)、有諸內(nèi)必形諸外的理論,在體表經(jīng)絡(luò)循行路線(xiàn)及腧穴推拿不僅可以行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)，還可以調(diào)理與之對(duì)應(yīng)的臟腑，使臟腑功能恢復(fù)平衡。

膻中穴為八會(huì)穴之氣會(huì)，可調(diào)一身之氣，尤其是上焦氣機(jī)；《臟腑圖點(diǎn)穴法》[4]認(rèn)為，治腹部及任脈諸穴……需先開(kāi)中焦，引導(dǎo)其氣分……總樞紐在闌門(mén)，故先開(kāi)闌門(mén)。

根據(jù)以上理論，本研究推拿處方分析如下：手法起始按揉膻中穴和闌門(mén)穴以開(kāi)上焦中焦氣機(jī)；沿天突至中府分推進(jìn)一步宣開(kāi)上焦氣機(jī)。沿任脈循行方向于天突穴至關(guān)元穴按揉，掌揉督脈以疏通任督二脈，促使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行通暢，周天通達(dá)。順時(shí)針摩腹以通暢腸腑氣機(jī)，去積通便。沿經(jīng)脈循行方向推揉手太陰、足陽(yáng)明、足太陰和足太陽(yáng)經(jīng)循行部位以行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)，還可以調(diào)理與之對(duì)應(yīng)的臟腑，使臟腑功能恢復(fù)平衡。大腸俞、天樞、上巨虛分別為大腸的背俞穴、募穴和下合穴，三穴合用可暢通大腸腑氣，消除積滯，有利于大腸傳導(dǎo)功能恢復(fù)正常。胃俞、中脘、足三里為胃的背俞穴、募穴和下合穴，脾俞與章門(mén)為脾的背俞穴和募穴，中脘、章門(mén)又為八會(huì)穴之腑會(huì)、臟會(huì)，諸穴合用能和胃健脾，增強(qiáng)脾胃功能，促進(jìn)氣血的生化和運(yùn)行，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，又能通腑降氣，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)功能恢復(fù)正常。

4.3 淺析八段錦功效

八段錦是我國(guó)傳統(tǒng)健身氣功，融合了陰陽(yáng)五行、經(jīng)絡(luò)、藏象學(xué)說(shuō),通過(guò)不同的術(shù)勢(shì)練習(xí)既調(diào)節(jié)了機(jī)體氣機(jī)和筋骨經(jīng)脈，又按摩了五臟六腑，使臟腑氣血陰陽(yáng)恢復(fù)平衡；同時(shí)結(jié)合呼吸吐納、心理調(diào)節(jié)進(jìn)行“調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心”，達(dá)到內(nèi)外兼修、身心同治的效果。特別是“雙手托天理三焦”“左右開(kāi)弓似射雕”通過(guò)上托下落、展肩擴(kuò)背等動(dòng)作來(lái)拉伸胸背部調(diào)暢三焦氣機(jī)，尤其是上焦氣機(jī)，促使氣血津液代謝恢復(fù)平衡；“調(diào)理脾胃需單舉”“兩手攀足固腎腰”通過(guò)雙上肢及軀體的升降對(duì)拉、牽抻腹腔，按摩中焦脾胃肝膽和下焦腎臟，中下焦同治，先后天共補(bǔ)，使中焦下焦氣機(jī)暢達(dá)，升降有序，臟腑氣血陰陽(yáng)平衡，精充氣足神旺。

近年來(lái)，諸多醫(yī)者將八段錦應(yīng)用于脾胃系統(tǒng)疾病的臨床治療中，取得了較為理想的療效。馮毅翀等[5]采用八段錦運(yùn)動(dòng)結(jié)合口服替加色羅口服液的治療方式治療老年便秘型腸易激綜合征，經(jīng)過(guò)12周的治療，患者的大便性狀、排便次數(shù)和排便時(shí)間均明顯改善。李薇[6]給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合八段錦第三式“調(diào)理脾胃需單舉”的練習(xí)，結(jié)果在增強(qiáng)胃脘痛康復(fù)期患者的療效方面觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

另外，臨床研究表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合八段錦鍛煉對(duì)心腦血管疾病[7]、呼吸系統(tǒng)疾病[8]、脊柱及四肢關(guān)節(jié)疾病[9]、體質(zhì)調(diào)理[10]、慢性疲勞綜合征[11]、卵巢儲(chǔ)備功能低下[12]等諸多內(nèi)科、傷科、婦科等慢性病、功能性疾病及其并發(fā)癥的治療及恢復(fù)均有顯著的療效。

推拿是臨床常用的外治法，以綠色、安全、無(wú)痛苦、療效顯著在臨床上廣受患者歡迎；八段錦動(dòng)作數(shù)量少,結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)潔大方，簡(jiǎn)單易學(xué),對(duì)場(chǎng)地要求小，是老少皆宜的居家健身功法。臨床上將兩者結(jié)合用來(lái)治療功能性便秘，即發(fā)揮了借助醫(yī)者被動(dòng)干預(yù)的醫(yī)療作用，又發(fā)揮了患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的能動(dòng)性，長(zhǎng)期堅(jiān)持練習(xí)八段錦能增強(qiáng)患者臟腑功能，強(qiáng)身健體，在此基礎(chǔ)上又能鞏固醫(yī)者使用推拿治療便秘的臨床療效，值得臨床應(yīng)用和推廣。