王 冉，李 強(qiáng)

(天津市寧河區(qū)醫(yī)院，天津 301500)

膝關(guān)節(jié)炎系老年人患病率最高的關(guān)節(jié)疾病，65歲以上北京男性膝關(guān)節(jié)炎患病率為27.6 %，女性患病率為46.6 %[1]，本病明顯降低老年人的健康狀況和生活質(zhì)量，升高全因死亡率[2]。目前針對(duì)骨關(guān)節(jié)病的治療主要有藥物治療和中醫(yī)外治綜合療法，嚴(yán)重影響生活者可考慮手術(shù)治療?？诜幬镏螛?biāo)不治本，且副作用較大；而手術(shù)治療又受到中國傳統(tǒng)觀念的影響而使其推廣受限。中醫(yī)外治法具有針對(duì)性強(qiáng)、療效穩(wěn)定、無毒副作用等優(yōu)點(diǎn)，故常是大多數(shù)骨關(guān)節(jié)病患者的治療首選。目前臨床中常用的中醫(yī)外治療法種類很多，包括針灸、推拿等主要治療方法，以及熏洗、濕敷等多種輔助療法。因?yàn)槊糠N療法的治療原理不同，故在臨床中綜合應(yīng)用這些療法時(shí)，往往需要按照一定的治療次序進(jìn)行治療，才能使各種外治療法之間的療效產(chǎn)生互補(bǔ)、疊加，以使其治療效果最大化，這就是中醫(yī)外治療法的有序化。本研究旨在比較傳統(tǒng)無序治療和優(yōu)化后有序治療在治療膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效上的差別，以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年3月～2020年3月在天津市寧河區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診治療的膝關(guān)節(jié)炎患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將受試者隨機(jī)分為有序組和無序組，每組60例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》(2007年版)[3]。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000個(gè)/mL；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。注：符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40歲～75歲確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者；③至少3個(gè)月內(nèi)未曾用過非甾體抗炎藥、激素等西藥者，并且近期未用其他方式治療或服用其他藥物；④近年來曾多次發(fā)作。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有患側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎者；②關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而呈骨性強(qiáng)直者，病情X線分級(jí)屬W級(jí)的患者；③膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者，或伴有牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等患者；④有明顯的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷史者；⑤合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病等，精神病患者；⑥過敏體質(zhì)者等；⑦資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

在治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件；不愿繼續(xù)本試驗(yàn)治療者。

2 治療方法

2.1 有序組

治療順序?yàn)槲⒉?、中藥熏蒸、推拿。①微波治療：患者取仰臥位，暴露膝關(guān)節(jié)，但注意保暖；微波儀器置于膝關(guān)節(jié)上方，進(jìn)行微波照射15 min。②中藥熏蒸：患者取仰臥位，將膝關(guān)節(jié)暴露于熏蒸口處；熏蒸的藥液(海桐皮湯：海桐皮、透骨草、乳香、沒藥各12 g，當(dāng)歸9 g，川椒18 g，川芎、紅花、威靈仙、白芷、甘草、防風(fēng)各6 g)溫度控制在(50±5)℃，蒸汽溫度控制在(40±2)℃，熏蒸15 min。③推拿：患者取俯臥位，醫(yī)者立于左側(cè)，在腘窩部、大腿下端、小腿上端用按揉手法往返治療，時(shí)間約 5 min?；颊咴偃⊙雠P位，醫(yī)者立于左側(cè)，沿股四頭肌用捏拿手法往返治療，時(shí)間約5 min。然后提拿髕骨，使患肢屈髖屈膝，醫(yī)者手持患肢小腿遠(yuǎn)端，作屈膝搖法，配合膝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)活動(dòng)，時(shí)間約3 min。在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)、髕骨周圍、關(guān)節(jié)間隙用擦法，以透熱為度，結(jié)束治療。微波治療、中藥熏蒸、推拿每天1次，1周治療6次，連續(xù)治療3周。

2.2 無序組

亦采用微波、中藥熏蒸、推拿治療，但屬于常規(guī)治療模式，即隨機(jī)無序化，治療順序可能是微波、中藥熏蒸、推拿，也可能是中藥熏蒸、微波、推拿，還可能是推拿、微波、中藥熏蒸等。同樣，微波治療、中藥熏蒸、推拿每天1次，1周治療6次，連續(xù)治療3周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)為膝關(guān)節(jié)炎WOMAC評(píng)分量表，次要指標(biāo)為疼痛視覺模擬標(biāo)尺評(píng)估(VAS)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效率=(WOMAC評(píng)分量表治療前總積分-WOMAC評(píng)分量表治療后總積分)/WOMAC評(píng)分量表治療前總積分×100 %。痊愈：療效率≥85 %；顯效：50 %≤療效率<85 %；有效：25 %≤療效率<50 %；無效：療效率<25 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)，采用t檢驗(yàn)比較兩組差異，呈偏態(tài)分布時(shí)，采用獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)比較兩組差異，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；同組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者的疼痛癥狀均有明顯改善。而兩組患者治療后VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種治療方案在改善膝關(guān)節(jié)疼痛方面無顯著性差異。見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較

3.4.2 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較

兩組患者治療前WOMAC評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；同組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者的疼痛、強(qiáng)直、功能狀況均有明顯改善。兩組患者治療后WOMAC各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有序組優(yōu)于無序組。見表3

表3 兩組患者WOMAC評(píng)分比較

3.4.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有序組明顯優(yōu)于無序組。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 例(%)

4 討 論

膝關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)外治的優(yōu)勢病種，但是各種外治療法在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，由于醫(yī)療資源有限、病患數(shù)量龐大，更多采取的是多種中醫(yī)外治法無序疊加的模式，從而導(dǎo)致不能達(dá)到最優(yōu)的治療效果，甚至可能會(huì)出現(xiàn)臨床療效不穩(wěn)定，醫(yī)療資源浪費(fèi)等后果。已有臨床研究顯示：有序化的中醫(yī)綜合療法對(duì)于治療腰椎間盤突出癥具有顯著療效[4～5]。本研究根據(jù)每種療法的治療原理不同，優(yōu)化治療次序，以期取得更佳、更穩(wěn)定的臨床療效。

微波治療作用原理是以高頻電磁波照射以產(chǎn)生生物學(xué)熱效應(yīng)，能在一定程度上促使膝關(guān)節(jié)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，加強(qiáng)血液供應(yīng)，加速關(guān)節(jié)內(nèi)積液及炎性物質(zhì)的吸收[6]，具有活血化瘀的功效。中藥熏蒸是利用藥物煎煮后所產(chǎn)生的藥效，通過藥液或蒸汽直接作用于患者皮膚[7]，通過其濕熱效應(yīng)促進(jìn)中藥透皮吸收，選用的海桐皮湯[8]，具有促進(jìn)血液循環(huán)、減少炎性物質(zhì)滲出等作用，通過熏蒸由表及里，直達(dá)病所，從而起到疏經(jīng)通絡(luò)的功效。

根據(jù)長期臨床實(shí)踐，以微波進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到活血化瘀的作用；然后在局部病變關(guān)節(jié)周圍軟組織放松、局部血液循環(huán)通暢、局部腠理打開的情況下，予以中藥熏蒸治療，促進(jìn)中藥通絡(luò)之效由表及里，滲透于局部病變深部，從而發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)的功效；在治療的最后，再施以推拿手法，以充分發(fā)揮其松弛關(guān)節(jié)周圍軟組織、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用，以達(dá)到理筋整復(fù)的目的，這樣的有序治療使臨床療效更加穩(wěn)定，治療效果更加顯著。本臨床研究的結(jié)果證實(shí)有序組確能較好地改善膝骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛、僵硬和活動(dòng)功能，對(duì)膝關(guān)節(jié)炎有較好的治療效果，值得臨床推廣。