林沖沖 臧舒婷 任瑩 劉亞楠

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）為循環(huán)衰竭和/或重癥呼吸衰竭等危重癥患者臨床治療手段，期間由于治療需要，如CT 檢查、手術或轉(zhuǎn)入相應科室等，在轉(zhuǎn)運中存在機器不能正常運轉(zhuǎn)、患者管路脫落等危及患者生命安全的風險[1]。ECMO 機器持續(xù)正常運轉(zhuǎn)是保證患者治療、維系生命的基本條件。為規(guī)范危重癥患者轉(zhuǎn)運過程中的轉(zhuǎn)運安全性，避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生，關于危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運指南中并未談及ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的實際措施[2]。本研究擬定轉(zhuǎn)運核查單，是在轉(zhuǎn)運指南基礎上為提高轉(zhuǎn)運安全的醫(yī)療輔助用具，包括準備階段、實際轉(zhuǎn)運階段、轉(zhuǎn)運后階段，各個階段精細化轉(zhuǎn)運護理流程，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室2018 年10 月—2019年9 月收治的20 例危重癥患者為對照組（實施前）；選取醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室2019 年10 月—2020 年9月收治的20 例危重癥患者為觀察組（實施后）。對照組中男13 例，女7 例；年齡35～69 歲，平均年齡43.17±9.25 歲；疾病類型：急性心肌梗死4 例，急性心力衰竭3 例，急性呼吸衰竭4 例，急性呼吸窘迫綜合征4 例，危重型甲型H1N1 流感病毒性肺炎2 例，危重型甲型H7N9 流感病毒性肺炎2 例，急性腎衰竭1 例；轉(zhuǎn)運原因：CT 室檢查12 例，手術室治療6 例，轉(zhuǎn)入CCU 1 例，轉(zhuǎn)入RICU 1 例。觀察組中男11 例，女9 例；年齡34～70 歲，平均年齡42.62±9.16 歲；疾病類型：急性心肌梗死5 例，急性心力衰竭4 例，急性呼吸衰竭4 例，急性呼吸窘迫綜合征3 例，危重型甲型H1N1 流感病毒性肺炎1 例，危重型甲型H7N9 流感病毒性肺炎2 例，急性腎衰竭1 例；轉(zhuǎn)運原因：CT 室檢查10 例，手術室治療7 例，轉(zhuǎn)入CCU 1 例，轉(zhuǎn)入RICU 2 例。

1.2 研究方法

在為期12 個月的循環(huán)周期中通過2 輪行動研究法，發(fā)現(xiàn)與解決實際轉(zhuǎn)運工作中所需遇到的問題，在定性與定量基礎上篩選解決辦法的優(yōu)劣勢，形成計劃、行動、觀察、反思螺旋循環(huán)模式，分析實踐過程中的問題，修正和調(diào)整，在階段性實施階段，確保制定與臨床實際應用的吻合性[3]。

1.2.1 成立研究小組 研究小組以該時間段內(nèi)負責轉(zhuǎn)運的醫(yī)護人員作為小組成員，共有15 名，其中主任、副主任、主治醫(yī)師各1 名，護師及以上護理人員12 名，其中本科及以下9 名、碩士及以上6名[4]。小組成員均至少參加5 次ECMO 支持治療患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運。研究者負責轉(zhuǎn)運的書寫和流程的完善工作；其他小組成員負責參與方式實施過程中的糾正、修訂、效果觀察、核查單編制問題探討、內(nèi)容改進[5]。

1.2.2 確定研究問題 小組成員對2018 年10 月—2019 年9 月收治的20 例危重癥患者分析轉(zhuǎn)運過程中未使用核查單前提下，不良事件發(fā)生率為45.00%，匯總不良事件原因和種類，見表1。

表1 不良事件發(fā)生原因分析

1.2.3 制定核查單 分別由1 名主管護師和1 名主任醫(yī)師負責在數(shù)據(jù)庫內(nèi)檢索關于ECMO 支持治療過程中危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中相關文獻，并結(jié)合本院ECMO 支持治療院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中未實施過程中所發(fā)生的不良事件原因，將編制核查單分為轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運中、轉(zhuǎn)運后3 個階段，由小組成員討論各階段需評估和檢查的各個項目，補充和刪減相關意見確定轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)運核查單初稿，完成第1 次循環(huán)[6]。

1.2.4 臨床實施 在2018 年10 月—2019 年9 月收治的20 例第2 循環(huán)階段，通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)初稿問題：①負責轉(zhuǎn)運的責任護士填寫患者和醫(yī)務人員一般資料，并與其他轉(zhuǎn)運成員共同擬定轉(zhuǎn)運計劃，通過轉(zhuǎn)運核查單對患者轉(zhuǎn)運前相關項目進行評估；②轉(zhuǎn)運途中密切監(jiān)測生命體征，每15min 記錄1 次，責任護士可暫時不采取手動或電子記錄，采用手機拍照，轉(zhuǎn)運結(jié)束后填補完整；③轉(zhuǎn)運后由責任護士采用核查單對轉(zhuǎn)運后相關內(nèi)容進行評估；④轉(zhuǎn)運途中若發(fā)生不良事件可啟動E-A-B-C-D-E 框架結(jié)構(gòu)進行評估后實施相應急救[7]。

1.2.5 觀察與評價 院內(nèi)轉(zhuǎn)運結(jié)束后，由小組成員分析實施過程中發(fā)生的不良事件原因，同時詢問轉(zhuǎn)運成員關于轉(zhuǎn)運核查單的意見，如“您認為轉(zhuǎn)運核查單中關于ECMO 支持治療患者轉(zhuǎn)運過程中實用性怎么樣？”“您對初稿核查單改進有什么建議？”“初稿轉(zhuǎn)運核查單在實施階段需花費多長時間？”[8]。通過分析修改初稿中與臨床實際不符的問題所在，針對臨床醫(yī)護人員個人經(jīng)驗和階段性經(jīng)驗總結(jié)，最終確定轉(zhuǎn)院核查單終稿并在2019 年10 月-2020 年9 月收治的20例ECMO 支持治療過程中院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者實施。

1.3 觀察指標

對比兩組患者轉(zhuǎn)運過程中不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運所需時間（患者自第一地點出發(fā)返回第一地點或第一地點出發(fā)轉(zhuǎn)運至終點所消耗的時間）、轉(zhuǎn)運前評估時間（轉(zhuǎn)運前評估患者病情、轉(zhuǎn)運路況、轉(zhuǎn)運設備情況良好所消耗的時間）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，非正態(tài)分布的計量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ECMO 危重癥患者不良事件發(fā)生率比較

觀察組ECMO 危重癥患者轉(zhuǎn)運過程中不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）， 見表2。

表2 兩組ECMO 危重癥患者不良事件發(fā)生率比較

2.2 兩組ECMO 危重癥患者轉(zhuǎn)運前評估及轉(zhuǎn)運所需時間比較

觀察組ECMO 患者轉(zhuǎn)運前評估時間和轉(zhuǎn)運所需時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組ECMO 危重癥患者轉(zhuǎn)運前評估及轉(zhuǎn)運所需時間比較（min）

3 討論

ECMO 是搶救危重癥患者生命的新技術，可暫時代替心肺的功能，保障各臟器組織血液供應，迅速改善低氧血癥，提高組織的氧攝取率，改善機體氧代謝，降低病死率，是大部分經(jīng)過傳統(tǒng)治療無效的心肺功能衰竭患者的最佳治療手段[9]。醫(yī)療不良事件指患者診療過程中或醫(yī)院運行各環(huán)節(jié)中，發(fā)生影響患者診療結(jié)果準確性、增加患者不必要負擔和痛苦、醫(yī)療事故、影響醫(yī)療工作正常運行、可能引發(fā)醫(yī)療糾紛及影響醫(yī)務人員人身安全的事件，院內(nèi)轉(zhuǎn)運常見不良事件包括供氧中斷、導管堵塞或脫出、窒息、呼吸抑制、血壓驟降、墜床、心律失常、休克、心臟驟停、腦疝等，而常規(guī)的院內(nèi)轉(zhuǎn)運評估包括轉(zhuǎn)運人員、患者、儀器、藥品、轉(zhuǎn)運路線及轉(zhuǎn)運環(huán)境，并告知患者和家屬轉(zhuǎn)運過程中存在的風險[10]。因此，對危重癥患者的轉(zhuǎn)運過程中，各環(huán)節(jié)均存在較高的醫(yī)療風險，對轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員的專業(yè)技術水平和急救能力提出了更高的要求[11]。

循證醫(yī)學評估通過科學的認識和理論依據(jù)，充分評估患者轉(zhuǎn)運風險、確定轉(zhuǎn)運可行性、合理規(guī)避轉(zhuǎn)運風險，在臨床實踐基礎上構(gòu)建循證護理，可就臨床實踐中所遇到的問題為出發(fā)點，將相關臨床專業(yè)知識、科研結(jié)論、經(jīng)驗、患者需求充分相結(jié)合[12]，直接或間接促進經(jīng)驗在臨床實踐中的綜合應用，除此之外，可在實施過程中激發(fā)所參與轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員的團隊意識，循證護理更注重的是保證質(zhì)量和終末評價，更好的提高臨床護理服務質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源[13]。而轉(zhuǎn)運核查單中主要針對消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等生理系統(tǒng)風險狀況評價條目，同時也包括常規(guī)評估中轉(zhuǎn)運路線、設備電量、附屬品攜帶齊全等項目，只需要轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員在相應評估項目中打鉤即可，若醫(yī)院經(jīng)濟條件允許也可采用電子信息記錄系統(tǒng)，核查不但可保證患者在轉(zhuǎn)運途中物質(zhì)充足和患者生命安全，還可方便護理質(zhì)量的追蹤，更好地提升護理質(zhì)量[14]。而循證護理與核查單的結(jié)合，醫(yī)護人員借助文獻總結(jié)出“A-B-C-D-E”和“從頭到腳”兩個理論，但結(jié)合ICU 危重癥患者的ECMO 支持治療患者，在ICU 內(nèi)治療緊急情況可采用從頭到腳的理論更為合適，若在轉(zhuǎn)運途中遇到緊急情況，可迅速啟動A-B-C-D-E 框架，而A-B-C-D-E 在字母代表意義可理解為氣道、呼吸、循環(huán)、藥物、設備等方面，形成患者體征的快速評估的簡潔公式，為結(jié)合患者明顯將該框架拓展為E-A-B-C-D-E 框架，其中第一個E 為身體約束和保暖措施，最后一個E 拓展為ECMO，框架重點在于ECMO 設備在轉(zhuǎn)運途中各附屬件、使用、蓄電池等設備是否處于完備狀態(tài)[15]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組對比，觀察組患者不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運前評估時間與轉(zhuǎn)運所需時間均有所改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明基于循證醫(yī)學編制的院內(nèi)轉(zhuǎn)運單在ECMO 危重癥患者中實施，可有效降低不良事件發(fā)生率，保證轉(zhuǎn)運途中患者生命安全，縮短轉(zhuǎn)運時間，提高轉(zhuǎn)運護理服務質(zhì)量。