龍浪

舌癌是口腔頜面部發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，由于舌部血管和淋巴管路豐富，癌細(xì)胞通過淋巴轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移至肺，病情發(fā)展迅速且病程較短[1-2]。舌癌根治術(shù)輔助游離皮瓣修復(fù)缺損部位是該病目前主要治療手段。由于舌具有發(fā)音、吞咽等功能，在皮瓣修復(fù)后受多種因素影響引起舌運(yùn)動(dòng)受限，影響其語言功能的恢復(fù)，給患者造成了很大的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)[3-4]。舌癌是是由于慢性刺激、損傷、煙酒刺激、生物性因素、營(yíng)養(yǎng)性因素、神經(jīng)及內(nèi)分泌因素引起，近年來我國(guó)舌癌的發(fā)病率有所增長(zhǎng)，以40～60 歲者居多，且男性多于女性[5-6]。授權(quán)理論是近年來醫(yī)學(xué)護(hù)理領(lǐng)域的一個(gè)新熱點(diǎn)，該理論主要強(qiáng)調(diào)個(gè)人能力和權(quán)利，通過向患者提供專業(yè)疾病知識(shí)、護(hù)理技能以及提供有效資源的幫助，使患者可以積極投身參與到自身護(hù)理和決策中，達(dá)到掌握控制自己生活，將康復(fù)效果最大化的目的[7-8]?；诖耍以簩⑹跈?quán)理論結(jié)合圖文教育應(yīng)用于舌癌術(shù)后患者臨床護(hù)理當(dāng)中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年2 月—2020 年2 月本院口腔科收治的56例舌癌手術(shù)治療患者為研究對(duì)象，納入條件：符合臨床舌癌診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；均接受手術(shù)治療；意識(shí)清晰，可進(jìn)行正常的溝通和交流；依從性好，同意參與本次研究。排除條件：合并其他重要臟器惡性腫瘤；患有認(rèn)知功能障礙、精神障礙；術(shù)后移植皮瓣壞死。按照組間基本特征匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，各28 例。對(duì)照組中男14 例，女14例；年齡35～70 歲，平均55.34±3.45 歲；TNM 分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期7 例；腫瘤位置：舌尖8 例，舌緣和舌體20 例。觀察組中男13 例，女15 例；年齡34～72 歲，平均56.36±2.18 歲；TNM分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期5 例；腫瘤位置：舌尖9 例，舌緣和舌體19 例。兩組患者性別、年齡、TNM分期以及腫瘤位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者根據(jù)舌癌分期分型采取不同的治療方法，I 期舌癌患者以手術(shù)治療為主，行單純?cè)l(fā)灶根治，對(duì)頸部進(jìn)行密切隨訪；II 期舌癌患者也以手術(shù)治療為主,頸部行同期或分期清掃術(shù)，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)病理陽性(包括原發(fā)灶切緣及頸部淋巴結(jié)),應(yīng)考慮進(jìn)行術(shù)后放療治療；III、IV 期舌癌患者一般提倡采用綜合序列治療。對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)術(shù)后健康宣教，術(shù)后可繼續(xù)日?；顒?dòng)，但要注意避免手術(shù)部位壓迫、撞擊，睡覺時(shí)應(yīng)適當(dāng)抬高頭部；出院1 個(gè)月內(nèi)禁止進(jìn)食辛辣、硬的飲食，多進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素的食物。對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，藥物的用法、作用、副作用以及處理方法，建議用柔軟的牙刷刷牙，餐后漱口，保持切口干燥等。觀察組患者術(shù)后給予授權(quán)理論結(jié)合圖文教育干預(yù)，具體方案實(shí)施如下：

1.2.1 成立授權(quán)理論結(jié)合圖文教育干預(yù)小組 選取1 名經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力、應(yīng)變能力較強(qiáng)的護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)以及4 名責(zé)任護(hù)士組成授權(quán)理論結(jié)合圖文教育干預(yù)小組。根據(jù)臨床醫(yī)師以及語言治療師專業(yè)指導(dǎo)共同制定出圖文教育文案具體內(nèi)容并制作成小手冊(cè)發(fā)放到患者手中。定期對(duì)小組成員進(jìn)行授權(quán)理論和圖文教育知識(shí)技能培訓(xùn)，并掌握好怎樣實(shí)施，怎樣指導(dǎo)患者，做到考核后合格上崗。小組每周進(jìn)行1 次方案討論會(huì)，提出在方案實(shí)施過程中遇到的問題以及實(shí)施中取得的有效經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，不斷完善該方案。

1.2.2 授權(quán)理論結(jié)合圖文教育方案

1.2.2.1 圖文教育 在患者術(shù)后拆除皮膚和黏膜縫線后向患者發(fā)放圖文教育小手冊(cè)；在多媒體電教室應(yīng)用多媒體工具向患者進(jìn)行圖文教育，主要內(nèi)容包括圖文講解疾病有關(guān)知識(shí)；手術(shù)治療以及術(shù)后功能鍛煉重要性和相關(guān)注意事項(xiàng)等。現(xiàn)場(chǎng)演示語言功能訓(xùn)練和吞咽功能訓(xùn)練過程；對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一圖文教育，共同學(xué)習(xí)圖文小手冊(cè)；期間密切觀察患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)的口型、唇齒位置、訓(xùn)練完成度情況，及時(shí)糾正錯(cuò)誤鍛煉方法；患者出院前要掌握正確的功能康復(fù)訓(xùn)練方法并可以獨(dú)立完成。具體內(nèi)容如下：

（1）吞咽功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行無實(shí)物咀嚼、鼓氣、吹氣、張閉下頜、磕牙等動(dòng)作，每日最少重復(fù)30 次；接著用醫(yī)用棉簽緩緩刺激患者軟腭、咽后壁以及舌根部位，囑咐患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，最后依據(jù)評(píng)估結(jié)果，指導(dǎo)患者選擇個(gè)體化食物，調(diào)整飲食體位、一口攝入量等，進(jìn)行攝食訓(xùn)練，每天進(jìn)行1～2 次訓(xùn)練，每次可持續(xù)20～30 min。

（2）語言功能訓(xùn)練：首先進(jìn)行舌功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)由慢而快地進(jìn)行伸舌頭、縮舌頭、舌體旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，同時(shí)教會(huì)患者用舌尖頂住上顎前部進(jìn)行發(fā)音練習(xí)，然后用舌尖頂住上下前牙內(nèi)側(cè)進(jìn)行發(fā)音練習(xí)；接著進(jìn)行唇功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者上下唇反復(fù)內(nèi)縮，同時(shí)發(fā)出“吧”的聲音，鼓氣兩邊腮幫類似于漱口，發(fā)出“啪”的聲音，撅嘴唇發(fā)出“嗚”的聲音，張開嘴唇發(fā)“咿”的聲音；然后進(jìn)行頜功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者將嘴巴張到最大程度，下頜向前伸，再緩慢地閉上，重復(fù)10 次以上；最后進(jìn)行語音發(fā)音訓(xùn)練，首先進(jìn)行單音節(jié)練習(xí)，然后再進(jìn)行雙音節(jié)練習(xí)，逐漸發(fā)展到單詞再到句子、對(duì)話、繞口令等，由易到難，由慢到快，循序漸進(jìn)地進(jìn)行練習(xí)。

1.2.2.2 授權(quán)理論 根據(jù)患者時(shí)間將其分為若干組，對(duì)小組進(jìn)行每周1 次，每次1 h 的授權(quán)理論干預(yù)，主要內(nèi)容如下：

（1）表達(dá)想法：采用提問回答的方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)出內(nèi)在真實(shí)想法，對(duì)疾病的治療效果和康復(fù)訓(xùn)練存在的疑問和困惑都可以坦然地傾訴出來，讓患者成為主要講述者，增強(qiáng)其主動(dòng)性和積極性，護(hù)理人員作為傾聽者，可準(zhǔn)確掌握其真實(shí)想法。

（2）明確問題：根據(jù)患者表達(dá)出的想法，幫助患者總結(jié)康復(fù)過程中遇到的問題，針對(duì)問題，主動(dòng)思考，引導(dǎo)患者明確解決問題的方法和下一步打算，使患者在自我反思中加深對(duì)疾病的認(rèn)知和了解。同時(shí)，給予患者支持，增強(qiáng)其自信心，指導(dǎo)其進(jìn)行行為改變。

（3）制定計(jì)劃：協(xié)助患者共同制定完成術(shù)后康復(fù)護(hù)理管理計(jì)劃，其中包括患者個(gè)體需求、優(yōu)先解決問題以及生活環(huán)境、個(gè)人行為的改變等，護(hù)理人員運(yùn)用專業(yè)知識(shí)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估計(jì)劃的可行性并幫助其完善具體方法。

（4）評(píng)價(jià)結(jié)果：與患者家屬溝通和交流，使家屬意識(shí)到院后支持和監(jiān)督對(duì)患者康復(fù)的重要作用。由家屬督促并協(xié)助其完成康復(fù)護(hù)理管理計(jì)劃，通過日常行為改變記錄本記錄監(jiān)督行為改變目標(biāo)，是否達(dá)成，并進(jìn)行階段性總結(jié)。每周患者小組討論中，各成員分享內(nèi)心想法，分析改變過程中的優(yōu)勢(shì)和不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，與護(hù)理人員進(jìn)行溝通，尋求指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能評(píng)分：采用中文版進(jìn)食評(píng)估問卷（EAT-10）對(duì)兩組患者干預(yù)前后的吞咽功能評(píng)分進(jìn)行比較，該問卷主要包括10 個(gè)條目，采用0～4 分5級(jí)評(píng)分法，總分40 分。分值越高，表明吞咽功能越差。

（2）語言功能評(píng)分：采用漢語音清晰度測(cè)試表隨機(jī)抽取30 個(gè)漢字對(duì)兩組患者干預(yù)前后的語言功能評(píng)分進(jìn)行比較，患者按照日常訓(xùn)練水平用普通話進(jìn)行表述，要求語速平穩(wěn)，字間隔少于1 s。分值=正確字/總字?jǐn)?shù)×100分。分值越高，表明語言功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能比較

實(shí)施授權(quán)理論結(jié)合圖文教育干預(yù)后，觀察組患者吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后的語言功能評(píng)分比較

實(shí)施授權(quán)理論結(jié)合圖文教育干預(yù)后，觀察組患者語言功能評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的語言功能評(píng)分比較（分）

3 討論

舌癌多為鱗狀細(xì)胞癌，常發(fā)生于舌緣前2/3 部位，腺癌比較少見，位于舌根部[3]。臨床表現(xiàn)為耳下及頜下淋巴結(jié)腫大，黏膜發(fā)生糜爛、潰瘍等，常為潰瘍型或浸潤(rùn)型，具有生長(zhǎng)快、疼痛明顯、浸潤(rùn)性強(qiáng)等特點(diǎn)，舌部腫瘤累及深部口腔肌肉和舌神經(jīng)時(shí)，導(dǎo)致舌運(yùn)動(dòng)受限，說話不清晰、進(jìn)食吞咽困難、口水外流等癥狀，嚴(yán)重影響正常生活[6，9]。其發(fā)病因素主要有慢性刺激與損傷，如長(zhǎng)期慢性炎癥、不良修復(fù)體、殘根殘冠、銳利牙冠邊緣等；煙酒、ABE 精神及內(nèi)分泌因素；白斑、扁平苔蘚等。該病惡性程度較高，生長(zhǎng)較快，浸潤(rùn)性較強(qiáng)，常常波及舌肌，致使舌運(yùn)動(dòng)受限，說話、進(jìn)食及吞咽發(fā)生困難[10]，嚴(yán)重影響其語言功能和吞咽功能，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后健康教育對(duì)患者身心康復(fù)就顯得尤為重要[11]。但目前臨床傳統(tǒng)健康教育方式因護(hù)理人員不足、教育模式單一、內(nèi)容籠統(tǒng)概括，缺乏針對(duì)性等缺點(diǎn)，造成宣教不到位，往往宣教流于形式化，取得的效果甚微[12]。

有研究表明[13]，采取有效地健康教育干預(yù)手段，加強(qiáng)舌癌術(shù)后患者對(duì)疾病知識(shí)的全面掌握，及時(shí)改變不良生活習(xí)慣，有效避免和控制致病因素，提高其對(duì)疾病的自我管理能力，有利于患者術(shù)后康復(fù)。另有研究表明[14]，給予患者系統(tǒng)的健康教育能提升其疾病認(rèn)知度，改善預(yù)后，促進(jìn)功能恢復(fù)。授權(quán)理論是以患者為中心，以患者掌握學(xué)習(xí)技能和知識(shí)為基礎(chǔ)，強(qiáng)化、發(fā)展各種技巧為目標(biāo)，為患者構(gòu)建正面的教育氛圍，強(qiáng)化患者內(nèi)在意識(shí)，增強(qiáng)自我控制感的一種新型護(hù)理理念[15]。圖文教育可以充分調(diào)動(dòng)聽覺、視覺、觸覺等多個(gè)感官參與，增強(qiáng)了患者自我管理的參與感，使患者直觀地學(xué)會(huì)并掌握相關(guān)技能[16]。本研究將授權(quán)理論結(jié)合圖文教育應(yīng)用于舌癌術(shù)后臨床護(hù)理當(dāng)中，通過授權(quán)理論中的表達(dá)感情、明確問題并設(shè)立目標(biāo)、制定計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果四個(gè)步驟對(duì)患者進(jìn)行圖文教育，提高了患者對(duì)疾病認(rèn)知程度，對(duì)患者改善受損功能均具有很大的幫助，有效促進(jìn)舌癌術(shù)后患者吞咽功能的恢復(fù)，顯著提升其語言功能、生命質(zhì)量。數(shù)據(jù)結(jié)果證實(shí)，實(shí)施授權(quán)理論結(jié)合圖文教育干預(yù)后，觀察組患者吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組 (P＜0.05)；語言功能評(píng)分高于對(duì)照組 (P＜0.05)。

綜上所述，授權(quán)理論結(jié)合圖文教育干預(yù)可有效地促進(jìn)舌癌術(shù)后患者吞咽功能的恢復(fù)，提升患者語言功能，為舌癌患者獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后具有重要意義。