裴彩珍

骨質(zhì)疏松性骨折是中老年人群骨質(zhì)疏松的嚴重并發(fā)癥，是個體在受到非暴力或輕微能量時發(fā)生的骨折[1],多見于臂遠端、脊柱及髖骨，具有致畸率高、死亡率高及愈合率低等特點，而骨質(zhì)疏松致髖部骨折是脆性骨折中死亡率最高的患病部位，其骨折后1 年內(nèi)病死率高達30%，愈合時間長、二次骨折發(fā)生率高，愈合過程復雜[2]。骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)后臥床時間長，容易出現(xiàn)感染、血腫、延遲愈合等多種并發(fā)癥，對護理技術(shù)要求高，護理風險大。本研究采用美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父Donabedian 提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維理論[3]用于醫(yī)療質(zhì)量評估，篩選出骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)后護理質(zhì)量敏感指標（NSIs），應用于此類患者，臨床效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 取2017 年1 月—2019 年12 月110 例 骨 質(zhì)疏松致髖部骨折患者，納入條件：符合《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[4]中髖部脆性骨折的診斷標準;意識清楚，無語言溝通及認知功能障礙；年齡60 歲以上；經(jīng)影像學、實驗室檢查確診為骨質(zhì)疏松致髖部骨折；護理人員工作時間超過2 年。排除條件：患有影響骨代謝疾??；有精神類疾病或既往有精神病史；合并有惡性腫瘤、精神疾病、嚴重心、肺、腎器質(zhì)性病變；中途退出研究者。按入院先后以及兩組患者基線資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組55 例。對照組男30 例，女25 例；文化程度：初中及以下28 例，高中或中專18 例，大專及以上9 例；手術(shù)方式：閉合復位內(nèi)固定術(shù)12例，切開復位內(nèi)固定術(shù)28 例，人工關節(jié)置換術(shù)15 例。觀察組男32 例，女23 例；文化程度：初中及以下27 例，高中或中專20 例，大專及以上8 例；手術(shù)方式：閉合復位內(nèi)固定術(shù)15 例，切開復位內(nèi)固定術(shù)30 例，人工關節(jié)置換術(shù)10 例。本研究為同一組護理人員、共11 名，均為女性；副主任護師2 名，主管護師4 名，護師3 名，護士2 名；年齡22～45歲，平均28.8±3.0 歲。本研究獲得醫(yī)學倫理會審批，患者自愿簽訂知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施骨科常規(guī)護理：引導患者取合適體位；固定好相關導管；觀察生命體征變化、骨折部位愈合情況；給予心理護理、飲食指導、健康教育、大小便護理；加強巡視，加強并發(fā)癥的觀察與護理，發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)師。

1.2.2 觀察組 根據(jù)NSIs 進行護理干預，具體過程如下：

（1）骨質(zhì)疏松致髖部骨折NSIs 指標：根據(jù)Donabedian 提出的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維理論，篩選出骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者的NSIs 指標18 項，①結(jié)構(gòu)指標：急診停滯率、認知評估、術(shù)前健康狀況評估等4 項；②過程指標：壓瘡評估、導管移除延遲率、疼痛評估、康復鍛煉的正確率等8 項；③結(jié)果指標：患者滿意度、DVT 發(fā)生率、外固定并發(fā)癥發(fā)生率等6 項。

（2）實踐方法：護士長打印NSIs 內(nèi)容及評價方法，張貼于護辦室，組織護理人員學習，評估指標風險等級，尤其是針對高風險的評估。每周考核1 次，評估掌握情況，持續(xù)改進、完善NSIs。

（3）動態(tài)分析及改進：搜集正確率較低的評估指標，如評估時機不合理、按照個人經(jīng)驗評估、無統(tǒng)一評估方法等。追溯《骨科護理并發(fā)癥追溯記錄表》并發(fā)癥原因，給予相應整改，如DVT 患者的手術(shù)時間、病史、診斷結(jié)果、血脂血糖水平、吸煙史、認知能力等，最終確定骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者的護理質(zhì)量敏感指標。

1）結(jié)構(gòu)指標（4 項）： ①急診停滯率：急診至入院時間應≤2 h，越早手術(shù)越利于骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)后康復；②骨折前日常生活能力評估率：骨折前自理能力與術(shù)后恢復呈正相關性；③認知評估率：術(shù)前認知損害或者是合并老年癡呆的患者，術(shù)后發(fā)生譫妄的危險性明顯提升，還會增加術(shù)后跌倒風險；④術(shù)前健康狀況評估率：骨質(zhì)疏松致髖部骨折好發(fā)于老年人群，術(shù)前基礎合并癥較多，對麻醉、髖部手術(shù)耐受性均較差，增加手術(shù)死亡風險。了解術(shù)前健康狀態(tài)，對術(shù)后不良結(jié)局具有一定的風險預測價值，據(jù)此給予針對性護理干預，能顯著降低術(shù)后死亡率及并發(fā)癥。

2）過程指標（8 項）： ①壓瘡風險評估率：骨折術(shù)后恢復慢，易發(fā)生壓瘡風險，加重病情，延長骨折術(shù)后愈合時間；②疼痛干預有效率：骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)前、術(shù)后患者均承受者中、重度疼痛損傷，如處理不當，可能會致術(shù)后高殘、增加醫(yī)療經(jīng)濟負擔、降低生活質(zhì)量等，疼痛護理十分必要；③術(shù)前手術(shù)內(nèi)容核對率：是手術(shù)安全核心內(nèi)容，確?；颊甙踩?；④營養(yǎng)狀況評估率：營養(yǎng)不良不利于術(shù)后早期功能鍛煉。因此，早期評估患者營養(yǎng)狀況，制定針對性營養(yǎng)干預措施，補充蛋白質(zhì)與維生素，促進骨折愈合；⑤術(shù)后功能鍛煉評估率：每天評估并監(jiān)督患者功能鍛煉，制定康復鍛煉計劃；⑥術(shù)后開始功能鍛煉延遲率：骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)后早期活動有助骨折愈合，降低靜脈血栓、 肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。指南建議，排除有禁忌癥情況，建議術(shù)后24 h 內(nèi)開始關節(jié)主被動鍛煉；⑦導管移除延遲率：留置導尿增加泌尿感染發(fā)生率，針對有排尿困難者，可間歇導尿；⑧跌倒干預有效率：提供多學科評估和干預，指導家屬注意陪護患者，降低跌到風險。

3）結(jié)果指標（6 項）; ①出院延遲率：增加院內(nèi)感染風險，造成醫(yī)療浪費，同時家長患者經(jīng)濟負擔；②術(shù)后譫妄發(fā)生率：對譫妄以預防為主，盡可能消除危險因素；③壓瘡發(fā)生率：老年骨質(zhì)疏松致髖部骨折是壓瘡高危人群，臨床應加強壓瘡預防，是評價護理質(zhì)量重要內(nèi)容；④肺部感染發(fā)生率：骨質(zhì)疏松致髖部骨折因疼痛、手術(shù)刺激，術(shù)后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件，且有著極高的致死率。因此，積極預防肺部感染的危險因素；⑤下肢靜脈血栓發(fā)生率：骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)后需長時間臥床，且老年患者血液高凝，進一步增加了術(shù)后血栓的發(fā)生風險。因此，術(shù)前篩查患者血栓形成風險意義深遠；⑥患者對疼痛管理滿意度：疼痛管理貫穿老年骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)后的整個圍手術(shù)期病程屮，患者滿意度對臨床疼痛護理干預有效的重要評價

1.3 觀察指標

①實施NSIs 前后護理人員的護理態(tài)度、護理知識評分比較：護理態(tài)度采用0～2 分評分制，總分10分，分數(shù)越高表示護理人員的護理態(tài)度認可程度越高；護理知識評分采用百分制，包括5 個條目、各20 分，總分100 分，≥60 分為及格。②護理質(zhì)量指標比較：包括患處血循環(huán)評估正確率、神經(jīng)評估正確率、體位護理正確率、疼痛評估正確率、康復鍛煉正確率、患者滿意度、DVT、腸道梗阻及外固定并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.00 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù) ± 標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施NSIs 前后11 名護理人員的護理態(tài)度、護理知識評分比較

實施NSIs 后，11 名護理人員的護理態(tài)度評分、護理知識評分高于實施前（P＜0.05），見表1。

2.2 護理干預后兩組各項護理質(zhì)量比較

觀察組護士對患者患處血循環(huán)評估正確率、神經(jīng)評估正確率、體位護理正確率、疼痛評估正確率、康復鍛煉正確率、患者滿意度均高于對照組（P＜0.05），且觀察組深靜脈血栓、腸道梗阻及外固定并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 實施NSIs 前后11 名護理人員的護理態(tài)度、護理知識評分比較

表2 兩組干預前后各項護理質(zhì)量比較

3 討論

NSIs 是提高護理質(zhì)量的有效監(jiān)測指標，明確骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者的NSIs，對規(guī)范護理操作、提升護理工作效率，減少護理治療的不利因素有積極作用。美國在1988 年最先提出NSIs 理念并提出，術(shù)后感染是NSIs 的主要指標，后又陸續(xù)提出18 項護理敏感性指標[4-5]。英國在2007 年建立NFFD，搜集骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者的臨床資料，并完善骨質(zhì)疏松致髖部骨折指南，旨在提高骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者的護理質(zhì)量[6-7]。我國目前還無統(tǒng)一的NSIs，主要根據(jù)患者特點、臨床經(jīng)驗、相關指南擬定敏感性指標。

NSIs 依據(jù)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維理論為理論基礎，結(jié)合髖骨骨折患者臨床特征、國內(nèi)外相關文獻選擇敏感性指標，具備預見性、敏感性、重要性特點。改變以往只針對結(jié)果選擇敏感性指標的不足，注重過程、結(jié)構(gòu)的護理質(zhì)量評價指標，提高了對護理人員護理工作質(zhì)量的要求，以提供優(yōu)質(zhì)、高效的護理服務為出發(fā)點，提高對護理風險的應對處理能力。在護理過程中對體位護理、疼痛評估、康復鍛煉等護理質(zhì)量進行持續(xù)改進，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，減少壓力性損傷、肌肉萎縮、關節(jié)腫痛發(fā)生率，加快術(shù)后功能恢復，改善患者生活品質(zhì)[8-9]。將NSIs 內(nèi)容及評價方法詳細介紹并張貼于護士辦公室可方便護理人員學習，通過考核、動態(tài)分析、反饋不斷解決護理缺陷，提升護理質(zhì)量。肖萍等[10]提出，實施NSIs 后血循環(huán)評估正確率為92.78%，神經(jīng)功能評估正確率為93.38%，疼痛評估正確率為95.51%，與本文結(jié)論具有一致性，對護理人員的護理知識提升、護理態(tài)度改變有積極作用，患者并發(fā)癥發(fā)生率低，對患者的康復治療有積極作用。

綜上所述，基于結(jié)-過程-結(jié)果三維理論的護理質(zhì)量敏感指標應用于中老年群體骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者，可提升護理工作效率及護理質(zhì)量，提高骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者的護理滿意度，加快疾病康復進程。