李紅 李玉雙 劉超 李楠 趙敏

靜脈血栓栓塞癥(VTE)屬于骨科常見并發(fā)癥，尤其是高齡、合并有心腦血管疾病的患者[1]。常見骨科大手術住院患者包括有髖部骨折內(nèi)固定、全膝關節(jié)置換術、髖關節(jié)置換術等，住院期接受長期靜脈治療、臥床休養(yǎng)，同時侵入性操作的靜脈治療會損傷血管壁，加之術后長期制動導致血流滯緩，血液高凝，也是發(fā)生VTE 的重要原因，嚴重威脅患者生命健康[2]。因臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特異性缺乏，VTE 漏診或誤診率甚至達79%，因而VTE 早期風險評估、診療至關重要[3]。VTE 風險評估工具(RAMs)中，靜脈造影及彩色多普勒超聲是VTE 診斷金標準，但受限于有創(chuàng)檢查、患者不宜搬動，難以隨時實施[4]。有文獻指出[5]，Wells 量表評分≥3 分有效預測VTE 準確度高達80%，證實該量表敏感性，同時其僅含9 個危險因素(含病史和體征等)，且賦值均為整數(shù)，一定程度影響預測結(jié)果準確性與客觀性，可信度偏低，以往學者認為，經(jīng)驗豐富醫(yī)護人員結(jié)合D-二聚體等輔助檢查可改善客觀性不足等問題。另一方面，Caprini 風險評估模型涵蓋更多危險要素，涉及范圍廣，評分＞8 分患者更易發(fā)現(xiàn)住院 VTE 事件[6]。為實現(xiàn)更為準確個體化危險要素分級分層，采取對應防護措施，用于指導臨床VTE 風險預防，本文就Caprini 評分聯(lián)合 Wells 量表對骨科大手術后住院患者VTE 評估價值及護理防護指導意義進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月—2019 年12 月本院住院部收治的骨科大手術后采用靜脈治療的患者176 例為研究對象。納入標準：近1 周內(nèi)接受骨科大手術治療，目前均接受長期靜脈輸液治療；住院時間均＞24 h；交流、溝通能力正常；病情基本控制，處于穩(wěn)定期；護理人員均為本院在職人員，工作時間均超過2 年。排除標準：合并精神疾?。淮嬖趪乐匦哪X血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；重要臨床資料缺失；存在相關物理、藥物等防護禁忌證；無法配合者。按照組間基本特征匹配原則分為觀察組與對照組，各88 例。觀察組中男47 例，女41 例；年齡21～74 歲，平均46.90±11.86 歲；住院時間7～28 d，平均16.43±2.57 d ；手術類型：髖部骨折手術31 例，全髖關節(jié)置換術23 例，股骨頸內(nèi)固定手術21 例，全膝關節(jié)置換術8 例，股骨轉(zhuǎn)子間轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定手術5 例；靜療工具：靜脈留置針25 例，植入性中心靜脈通道裝置10 例，一次性鋼針25 例，經(jīng)外周置入中心靜脈導管8 例，中心靜脈導管20 例；文化程度：初中及以下38 例，高中28 例，大專12 例，本科及以上10 例。對照組中男46 例，女42 例；年齡22～73 歲，平均47.21±10.90 歲；住院時間5～30 d，平均17.28±3.90 d；手術類型：髖部骨折手術29 例，全髖關節(jié)置換術24 例，股骨頸內(nèi)固定手術20 例，全膝關節(jié)置換術10 例，股骨轉(zhuǎn)子間轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定手術5 例；靜療工具：靜脈留置針26 例，植入性中心靜脈通道裝置11 例，一次性鋼針24 例，經(jīng)外周置入中心靜脈導管8 例，中心靜脈導管19 例；文化程度：初中及以下37 例，高中29 例，大專11 例，本科及以上11 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 術后臥床期穿抗血栓彈力襪。運用Wells 量表評估VTE 風險，由指凹性水腫、病癥活動期、下肢制動或癱瘓等10 個項目進行靜脈血栓栓塞癥發(fā)生低危(＜3 分)、高危(≥3 分)風險劃分，具體指導防護對策如下：

（1）培訓：依據(jù)我國《靜脈血栓栓塞癥護理防范》指南邀請專家開展講座、培訓，學習VTE 防范知識、Wells 量表使用詳情培訓。

（2）多種形式健康教育：自患者入院起以健康知識宣傳手冊、情景模擬法、視頻、案例分析法等講解VTE 形成原因、危害、表現(xiàn)、防護措施，例如：戒煙酒、無禁忌證者將患肢抬高20°、每天運動踝關節(jié)200 次等。通過頭腦風暴法激發(fā)患者的求知意識、創(chuàng)新思維，提高對VTE 的重視度。

（3）病情評估：形成醫(yī)護一體化查房，依據(jù)每位患者自身狀況，記錄患肢疼痛、腫脹、皮膚顏色、生命體征。同時以Wells 量表評估為主輔助判定VTE 發(fā)生風險，有異常狀況立即告知醫(yī)師處理。

（4） 康復訓練：按照患者VTE 低、高危劃分標準，實施對應體位干預，患者術后麻醉蘇醒指導其盡早開展屈伸運動、踝泵運動，緩慢抬高患肢，屈曲膝關節(jié)，促進靜脈回流，增加回心血量。做好患肢保暖，叮囑家屬2 h 翻身1 次并輔以輕輕按摩受壓部位，包含后背部、小腿處。

（5）飲食護理：指導患者進食含纖維素、蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素類，低脂、低糖、低膽固醇、低熱量食物為主，多吃蔬菜水果，防止便秘。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，以Caprini、Wells DVT 量表聯(lián)合對患者進行VTE 風險評估，基于不同風險等級采用指導預見性干預，具體方案如下：

（1）量表評估：自患者入院起，責任護士進入系統(tǒng)采用Caprini 血栓評估表、改良加拿大專家Wells 及其團隊研發(fā)Wells DVT 量表共同以結(jié)構(gòu)化表單形式動態(tài)評估患者分數(shù)及等級。其中“Caprini血栓風險評估量表”詳細內(nèi)容見表1，“改良Wells DVT 量表”見表2。

系統(tǒng)分析我院臨床數(shù)據(jù)，將評估結(jié)果細分為極低風險(不存在2 個量表任一高危因素)、低風險(2個量表均為低危)、中危(至少1 個量表評分為中危，且2 個量表均無高危及以上危險等級)、高危(僅有1 個量表評分為高危，另1 個量表評分為中危及以下)、極高危險度(至少1 個量表評分為高危及以上，另一個量表評分風險不低于中危)5 個等級。不同顏色標注不同風險等級：極低風險→灰色，低風險→綠色，中?！S色，高危→紫色，極高危險度→紅色，同步至患者床頭顯示屏以警示。

（2）極低風險(灰色)防護：術前為患者講解VTE 防護知識，教會其股四頭肌等長收縮與踝泵運動，術畢麻醉未清醒前被動活動雙下肢及踝部，患者清醒后病情允許下采用助行器幫助下早期下床活動，2 次/日，30 min/次。

（3）低風險(綠色)防護：在上級風險管理基礎上，護理小組發(fā)放制作的VTE 健康教育圖冊及微課，有效指導基本和物理預防措施，強調(diào)VTE 危害和預防護理重要性。在家屬協(xié)助下盡早實施功能康復訓練，同時借助VR 技術選擇自身喜愛的虛擬場景(掃地、洗衣、拖地、晾曬等日常活動)，予以步行訓練 (≥500 m/次，2 次/日，逐漸增加步行距離)，爬樓訓練(≥1 層/次，2 次/日，并逐漸增加階梯數(shù))，踏車運動(≥15 min/次，2 次/日，逐漸延長時間)。配合午流注循經(jīng)拍打操、中醫(yī)穴位按摩手段，內(nèi)容如下：對下肢經(jīng)絡足三陽經(jīng)和足三陰經(jīng)循經(jīng)部位采取虛掌敲拍法，用力均勻、循環(huán)往復持續(xù)敲拍40～60 下，15 min/次；選穴足三里、三陰交、委中，進行拇指環(huán)形運動穴位按揉，1～2 min/次，并選用宮音和羽音五行音樂背景。

表1 Caprini 血栓風險評估量表

表2 改良Wells DVT 評估量表

（4）中風險(黃色)防護：編發(fā)“VTE 規(guī)范防治口袋書”，邀請院內(nèi)外專家舉辦線上線下專題講座，組織患者及至少1 名家屬學習討論VTE 病例防護簡易手段，病房循環(huán)播放宣教微課。在上級風險管理基礎上，術后第1 天遵醫(yī)囑采用氣壓泵或12 h予低分子肝素鈉皮下注射等抗凝藥物，合理配合梯度壓力彈力襪物理預防，期間認真評估適應證和禁忌證。盡早開展關節(jié)松動訓練，鼓勵踝泵運動，增強下肢肌肉收縮力量，同時輔助深呼吸訓練，胸廓呼吸運動過程促進循環(huán)系統(tǒng)血液回流。及時進行血漿D-二聚體檢驗、下肢血管超聲檢查篩查等方式，密切監(jiān)測是否有牙齦出血、鼻衄等癥狀，測定小腿及大腿周徑、評估下肢皮膚張力。VR 技術下訓練患者穿脫衣、洗澡等自理行為，虛擬場景根據(jù)患者喜好設置為行走訓練50～100 m/次 (逐漸增加步行距離)，2 次/日。在中醫(yī)防治基礎加用艾灸，選取患側(cè) (足三里穴、懸鐘穴、殷門穴、伏兔穴、承山穴、豐隆穴、風市穴、阿是穴等) 穴位施行清艾條溫和灸，艾條對準穴位1～2 cm 遠，持續(xù)小幅度轉(zhuǎn)動艾條，每個穴位施灸15 min，2 次/日。同時將上述循經(jīng)拍打操、穴位按摩錄制成視頻，每日7:00—11:00、15:00—19:00 協(xié)助患者結(jié)合視頻鍛煉2 次。

（5）高風險(紫色)防護：搭建預警平臺，根據(jù)評估結(jié)果，系統(tǒng)自動將高風險患者信息以圖表或病區(qū)顯示在全院統(tǒng)計周期內(nèi)，為開展三級質(zhì)量監(jiān)控提供數(shù)據(jù)支持。護理小組接受預警信息后迅速與高?？剖医涣饔懻?，創(chuàng)建術后高危隨訪單，平臺上動態(tài)查看血栓評估評分、風險級別轉(zhuǎn)變、預防靜脈血栓護理措施是否恰當?shù)刃畔ⅰ＝?jīng)過自查、聯(lián)查、夜查房等形式的目標管理、質(zhì)量督查，基于上級防護措施下，根據(jù)患者耐受程度采用VR 技術訓練患者洗漱、進食、推拉門等日?；顒?，5～15 min/次。同時輔以紅外線按摩儀和中藥封包療護，選取黃芪、雞血藤、莪術、土元、丹參等中藥，研磨粉碎后盛入一次性無紡布中藥袋，扎好袋口，將其置入冷水中浸泡1～2 h，再瀝干后放至微波爐加熱至50 ℃，協(xié)助患者合理體位，藥袋平鋪患者雙下肢腓腸肌處，配合紅外線按摩儀包裹雙下肢，松緊適宜，專業(yè)人員執(zhí)行并巡視，熨敷1～2 次/日，20～30 min/次。

（6）極高風險(紅色)防護：制訂VTE 應急預案，一旦懷疑患者存在極高風險，應嚴格叮囑患者保持鎮(zhèn)定，注意心理疏導，規(guī)避深呼吸、咳嗽和劇烈活動等，增加護理巡房次數(shù)，由專業(yè)醫(yī)護人員一對一制定術后功能鍛煉等相關方案。

1.3 觀察指標

（1）VTE 發(fā)生例數(shù)：依據(jù)最新版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[7]判定住院期間護理后患者VTE 發(fā)生例數(shù)，比較兩組患者VTE 發(fā)生率。

（2）觀察比較兩組患者D-二聚體 (D-D)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)等指標檢測結(jié)果，D-D 檢測采用膠乳增強免疫比濁法，其余指標檢測均依據(jù)院內(nèi)血漿凝血參數(shù)檢測標準進行測定[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.00 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理后D-D、FIB、PT、APTT 水平的比較

護理后觀察組D-D、FIB 水平低于對照組，PT、APTT 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理后D-D、FIB、PT、APTT 水平的比較

2.2 兩組患者VTE 發(fā)生率比較

觀察組患者VTE 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者VTE 發(fā)生率比較

3 討論

VTE 發(fā)生機制可歸納為以下4 點[9-10]：①手術操作毗鄰股靜脈、靜脈區(qū)域，損害靜脈壁。②術中止血帶或術后制動所致靜脈瘀滯。③骨折及手術創(chuàng)傷誘發(fā)血液高凝。③持續(xù)手術暴露、出血、器械或藥物等注入操作所致四周血管內(nèi)皮細胞損傷。目前研究熱點關注在于VTE 是骨科大手術住院患者(如：骨折、外傷及關節(jié)置換者)常見嚴重靜脈回流障礙性并發(fā)癥，因長期制動、臥床休息、缺乏運動、肌力減弱所致血液高凝狀態(tài)、血流減緩。骨科大手術住院患者VTE 發(fā)生與手術體位、手術時間、肥胖、糖尿病、高血壓病、纖維蛋白等多維度高危因素存在密切關聯(lián)[11]。

臨床VTE 研究中愈發(fā)重視風險評估觀察，現(xiàn)有采取影像學、實驗室檢查、患者癥狀體征診斷，綜合判定血管內(nèi)皮細胞、血小板、凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)等諸多因素。靜脈造影及彩色多普勒超聲均被證實為VTE 診斷金標準，但各自存在有創(chuàng)、檢查費用昂貴、受時間地點限制等缺陷。國外文獻指出[12-13]， Wells 量表評分≥3 分對骨科大手術住院患者VTE 陽性預測值超過80%，表現(xiàn)出極佳敏感性，但是同時其僅涵蓋9個危險因素(包括下肢腫脹、水腫、周徑差等)，一定程度影響評估準確性與客觀性。部分認為血漿凝血參數(shù)與Wells 量表聯(lián)合，可作為改善簡單、快捷VTE 診斷評估補充手段。中華醫(yī)學會血管外科學基于美國學者Caprini 提出的包含40 多項Caprini 評分項目，對圍術期高?；颊逥VT篩選靈敏度也較高，內(nèi)容全面細致，尤其利于住院患者VTE 風險分級預測評估。進一步探究發(fā)現(xiàn)Wells評估模型主要針對疑似 DVT 患者早期診斷與排除，而Caprini 評分模型分級(低、中、高)形式進一步為護士提供臨床權衡防護措施，以往學者評估多使用單一量表，兩者聯(lián)合評估效果仍待更多研究[14]。

本次研究實施基于Wells 及 Caprini 評分指導下預見性干預，結(jié)果顯示：護理后，觀察組D-D(mg/L)、FIB(g/L)、PT(s)、APTT(s)等各項指標水平均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，觀察組住院期間VTE 發(fā)生率為1.28%明顯低于對照組的6.41%(P＜0.05)，表明面對納入研究對象手術與住院引發(fā)的血管及軟組織屏障損傷、血栓形成部分或完全VTE 等并發(fā)癥上述聯(lián)合評估指導干預辦法可有效改善各項指標水平，減少VTE 發(fā)生風險。

本文研究中利用信息化系統(tǒng)自動綜合分析每位患者潛在風險因素，將Wells 及 Caprini 評分劃分為極低風險(不存在2 個量表任一高危因素)、低風險(2 個量表均為低危)、中危(至少1 個量表評分為中危，且2 個量表均無高危及以上危險等級)、高危(僅有1 個量表評分為高危，另1 個量表評分為中危及以下)、極高危險度(至少1 個量表評分為高危及以上，另1 個量表評分風險不低于中危)5 個等級，并在床頭設置灰色、綠色、黃色、紫色、紅色等直觀警示，在上級風險管理基礎上，進行VTE 健康教育圖冊及微課改善，循經(jīng)拍打操、穴位按摩等干預手段視頻錄制，進行股四頭肌等長收縮與踝泵運動，臥床期穿抗血栓彈力襪，家屬協(xié)助下盡早實施功能康復訓練，并予以分級VR 技術選擇自身喜愛的虛擬場景(掃地、洗衣、拖地、晾曬等日常活動)，同時融入適用于不同風險級別的午流注循經(jīng)拍打操、中醫(yī)穴位按摩手段，加用艾灸，輔以紅外線按摩儀和中藥封包療護等內(nèi)容，針對高危與極高?；颊?，搭建預警平臺，系統(tǒng)自動根據(jù)評估結(jié)果，將高風險患者信息以圖表或病區(qū)顯示在全院統(tǒng)計周期內(nèi)，為開展三級質(zhì)量監(jiān)控提供數(shù)據(jù)支持。最終，制定VTE應急預案，一旦懷疑患者存在極高風險，應嚴格叮囑患者保持鎮(zhèn)定并由專業(yè)醫(yī)護人員一對一制定術后功能鍛煉等相關方案。

此次Caprini 評分聯(lián)合Wells 量表指導預見性干預將護理目標明確化，針對性強，VTE 監(jiān)管力度顯著加大，臨床護理工作者利用信息化系統(tǒng)替換防護團隊經(jīng)驗性識別危險因素、護理缺陷，為骨科大手術后住院患者不同風險等級患者，制定吻合?？朴柧毺攸c康復計劃，實現(xiàn)各級組織代謝、血液循環(huán)速度，擴張血管，充分促進下肢血液回流，血液黏稠度降低，中西醫(yī)聯(lián)合維護血管內(nèi)膜。這與陳亞文等[15]采取量化分層護理給予被動運動、主動運動，適當結(jié)合物理預防治療、藥物預防治療，盡可能提升防護效率，其評估的敏感度顯著高于傳統(tǒng)方式。

綜上所述，本次研究認為在骨科大手術住院患者中，圍手術期聯(lián)合運用Wells 評分及Caprini 評分，實施預見性干預對策，可有效改善相關指標檢測結(jié)果，降低圍術期VTE 發(fā)生風險概率。