羅霞娟 李燕梅 黎明惠 劉云霞 彭蓉 許慧

多發(fā)性骨髓瘤患者因骨骼疼痛、貧血、肝腎功能衰退等對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響 ，且大約80%的多發(fā)性骨髓瘤患者住院期間出現(xiàn)明顯的抑郁、焦慮甚至絕望等消極情緒，嚴(yán)重者影響疾病的治療及預(yù)后[1-2]。面對(duì)疾病時(shí)，因缺乏相應(yīng)的認(rèn)知儲(chǔ)備表現(xiàn)出的惶恐、擔(dān)憂是誘發(fā)血液內(nèi)科疾病患者不良情緒、行為的重要原因。只有協(xié)助患者塑造全面、系統(tǒng)的認(rèn)知體系，才能引導(dǎo)其正確的行為方式，提高遵醫(yī)性、消除負(fù)性情緒，為病情整體康復(fù)奠定條件。認(rèn)知-行為干預(yù)能夠矯正患者消極的潛在意識(shí)、自動(dòng)式思維以及信念紊亂，進(jìn)而使患者對(duì)特定問題的認(rèn)知、行為模式發(fā)生變化[3-4]。本研究探討團(tuán)體認(rèn)知-行為干預(yù)在多發(fā)性骨髓瘤患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年11 月—2019 年11 月70 例多發(fā)性骨髓瘤患者為研究對(duì)象，納入條件[5-6]：經(jīng)病理診斷確診為多發(fā)性骨髓瘤；年齡40～60 歲；未合并肝腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；初發(fā)患者無(wú)血液性疾病史；住院治療后病情相對(duì)穩(wěn)定；患者或家屬對(duì)本研究知情；認(rèn)知能力基本正常；初中及以上文化水平，讀寫、理解能力正常。排除條件：合并自身免疫系統(tǒng)疾??；合并精神疾病或認(rèn)知能力較差；病情危重或合并多器官功能衰竭。將患者按照組間基本特征匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組35 例。觀察組中男23 例，女12 例；年齡40～59 歲，平均47.98±4.81 歲；Durie-Salmon（DS）分期[7]：Ⅱ期20 例，Ⅲ期15 例。對(duì)照組中男21 例，女14 例；年齡41～58 歲，平均47.41±4.60 歲； DS 分期：Ⅱ期22 例，Ⅲ期13 例。兩組患者性別、年齡、DS 分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括給予多發(fā)性骨髓瘤疾病知識(shí)宣教；介紹治療方案、預(yù)期效果等住院事宜；給予安慰、鼓勵(lì)等常規(guī)心理干預(yù)；保證病房干凈、整潔、舒適等；飲食方面多攝取高蛋白、膳食纖維、維生素食物；密切關(guān)注患者生理、心理變化。觀察組患者在此基礎(chǔ)上開展團(tuán)體認(rèn)知-行為干預(yù)，以同期治療的10～15 例患者為1 個(gè)干預(yù)小組，干預(yù)時(shí)間為期3 周，每周1 次，每次1～2 h。

1.2.1 第1 周 進(jìn)行“ABC 轉(zhuǎn)換思維練習(xí)”，“A”即誘發(fā)事件（activating events）,B 即對(duì)事件的信念、看法等（beliefs）；C 即對(duì)事件誘發(fā)的情緒、處理結(jié)果（consequence）。各患者的問卷作答由工作人員總結(jié)不良情緒的常見誘發(fā)事件，錯(cuò)誤的信念、看法以及處理結(jié)果，并由護(hù)士逐條更正、引導(dǎo)，重點(diǎn)關(guān)注“B”項(xiàng)內(nèi)容，幫助患者轉(zhuǎn)換錯(cuò)誤思維。結(jié)束后要求患者記錄住院1 周內(nèi)開心、欣慰或感恩事件，即書寫“感恩日記”，強(qiáng)調(diào)愉悅體驗(yàn)，提高患者積極心理，該過程共1～2 h。

1.2.2 第2 周 開展認(rèn)知重構(gòu)訓(xùn)練。靜坐冥想：配合舒緩音樂進(jìn)行靜坐冥想，期間保持腹式呼吸，想象自己處于既往美好、舒適的家庭、工作環(huán)境中，糾正不良思緒；接納與承諾療法（ACT）：傳遞“正念”，即通過溫暖的團(tuán)隊(duì)氛圍相互鼓勵(lì)、打氣；接納當(dāng)前身體狀態(tài)，不刻意向內(nèi)心灌輸“我是1 名多發(fā)性骨髓瘤”患者的思想；開展認(rèn)知解離，通過“ABC轉(zhuǎn)換思維練習(xí)”所得結(jié)果分析錯(cuò)誤認(rèn)知原因；明確目標(biāo)，即身心康復(fù)，成功出院；基于羅森塔爾效應(yīng)進(jìn)行承諾療法，即護(hù)士有意無(wú)意地通過表情、態(tài)度、體諒、輔導(dǎo)、贊許等方式，將隱含的治療期望傳遞給患者，該過程共1～2 h。

1.2.3 第3 周 行為干預(yù)。開展任務(wù)指向干預(yù)，指導(dǎo)患者1 周內(nèi)獨(dú)自完成服藥、配合檢查、PICC 置管監(jiān)測(cè)等任務(wù)，并由護(hù)士、家屬監(jiān)督，給予適當(dāng)鼓勵(lì)提升積極信念。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試（CPET），計(jì)算患者基礎(chǔ)心率，運(yùn)動(dòng)方式包括散步、健身體操、床上蹬車練習(xí)等，佩戴手腕式心率表，運(yùn)動(dòng)心率維持在1.5 倍基礎(chǔ)心率為宜。根據(jù)患者身體狀況并按愛好進(jìn)行病房劃分，例如象棋、橋牌、太極拳等，進(jìn)行團(tuán)體式文體活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）生活質(zhì)量：采用健康促進(jìn)生活方式量表（HPLP-Ⅱ）[8]評(píng)價(jià)患者干預(yù)后生活質(zhì)量，包括健康責(zé)任、自我實(shí)現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)、人際關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)對(duì)壓力6 個(gè)維度，每個(gè)維度總分50 分，分值越高相關(guān)生活方式、生活質(zhì)量越高。

（2）心理狀態(tài)：采用Zung 焦慮自評(píng)量表（SAS）[9]、Zung 抑郁自評(píng)量表（SDS）、抑郁（SDS）量表[10]評(píng)價(jià)，兩個(gè)量表均含20 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～4 分，將各條目得分相加即為總粗分，總粗分乘以1.25 取整部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，滿分100 分。分值越高相應(yīng)不良情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組HPLP-Ⅱ量表中健康責(zé)任、自我實(shí)現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)、人際關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)對(duì)壓力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)后SAS，SDS 評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組患者SAS，SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后SAS，SDS 評(píng)分比較（分）

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤患者臨床癥狀多樣，患者病情變化快、心理狀態(tài)復(fù)雜，臨床護(hù)理有一定的難度。以認(rèn)知-行為干預(yù)為主題的團(tuán)隊(duì)式護(hù)理干預(yù)有望通過糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，改善不良心理、生理行為，最終提升生活質(zhì)量，降低不良情緒[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HPLP-Ⅱ量表中健康責(zé)任、自我實(shí)現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)、人際關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)對(duì)壓力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明團(tuán)體認(rèn)知-行為干預(yù)有助于提升多發(fā)性骨髓瘤患者的生活質(zhì)量，住院期間采取健康生活方式。例如團(tuán)隊(duì)式干預(yù)相較于一對(duì)一干預(yù)更能夠改善患者的人際關(guān)系[12]；進(jìn)行自我積極對(duì)話能緩解患者的應(yīng)對(duì)壓力、完成自我實(shí)現(xiàn)；通過記錄“感恩日記”能夠使患者主觀幸福感得到明顯提升，記錄相關(guān)事件能夠強(qiáng)調(diào)愉悅體驗(yàn)，提高患者積極心理[13]。

不良情緒是血液內(nèi)科住院患者遵醫(yī)性的重要影響因素，伴隨焦慮、抑郁等不良情緒的患者化療效果不及具備積極思維者。因此在認(rèn)知-行為干預(yù)中，重點(diǎn)關(guān)注患者不良認(rèn)知的糾正方面?！癆BC 轉(zhuǎn)換思維練習(xí)” 是基于美國(guó)心理學(xué)家埃利斯創(chuàng)建的情緒ABC 理論的情緒療法，認(rèn)為誘發(fā)事件（A）造成的對(duì)事件誘發(fā)的錯(cuò)誤情緒、處理結(jié)果（C）是由對(duì)事件的信念、看法（B）間接引起，因此針對(duì)不良情緒的糾正可針對(duì)A、B、C 進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，重點(diǎn)切斷B 與A、C 的聯(lián)系[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示“ABC轉(zhuǎn)換思維練習(xí)”能夠有效改善患者的焦慮、抑郁情緒。同時(shí)行為干預(yù)中，通過任務(wù)指向干預(yù)能夠讓患者自主參與到日常護(hù)理及治療中來，并通過護(hù)士、家屬的適當(dāng)鼓勵(lì)提升積極信念[15]。認(rèn)知重構(gòu)訓(xùn)練中的ACT 經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行正念、接納、認(rèn)知解離、明確價(jià)值和承諾行動(dòng)等靈活多樣的心理干預(yù)技術(shù)，幫助患者增強(qiáng)心理靈活性，就診錯(cuò)誤認(rèn)知，以便獲得更有價(jià)值、意義的生活。行為干預(yù)中，任務(wù)指向干預(yù)能夠在提升患者生活自理能力的同時(shí)增強(qiáng)自我價(jià)值；CPET 計(jì)算患者基礎(chǔ)心率，且以1.5 倍基礎(chǔ)心率的室內(nèi)運(yùn)動(dòng)也能舒緩情緒，提高抵抗力與免疫功能；團(tuán)體式問題活動(dòng)能夠幫助患者緩解化療期間的不良情緒，病友間的交流更有助于提高社會(huì)支持水平。

綜上所述，團(tuán)體認(rèn)知-行為干預(yù)能顯著改善多發(fā)性骨髓瘤患者焦慮、抑郁等不良情緒，改變生活方式，提升生活質(zhì)量。