柳靜靜 候香傳 羅淑敏 舒衛(wèi)豐 黃敏華

吞咽障礙作為腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，主要因發(fā)病后面部肌肉癱瘓及語(yǔ)言障礙等因素導(dǎo)致，該疾病可因患者無(wú)法攝入充足的食物而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等癥狀[1]，同時(shí)還可因誤吸等情況導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎等癥狀，影響患者恢復(fù)水平[2]?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率＞50%，該疾病給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)腦卒中后吞咽障礙患者的護(hù)理管理模式受地域及文化等因素影響，尚未形成統(tǒng)一的、科學(xué)的、系統(tǒng)的管理規(guī)范，影響護(hù)理質(zhì)量。本研究為探究腦卒中后吞咽障礙患者管理的最佳證據(jù)，進(jìn)而為制定科學(xué)、系統(tǒng)的護(hù)理措施提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據(jù)6S 證據(jù)資源金字塔模型，自上而下使用收縮引擎對(duì)腦卒中吞咽困難管理的指南、證據(jù)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、專(zhuān)家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等內(nèi)容進(jìn)行檢索。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)主要包括BMJ 最佳臨床實(shí)踐、美國(guó)指南網(wǎng)、JBI 證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)臨床指南文庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間由建立數(shù)據(jù)庫(kù)起至2020年3 月。檢索關(guān)鍵詞包括腦卒中、腦中風(fēng)、腦梗死、腦缺血、住院患者、吞咽困難、吞咽障礙、咽下困難、咽下障礙及噎膈等。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PICO 模型確定本次研究中檢索文獻(xiàn)的納入條件：①研究對(duì)象：患者影像學(xué)檢查結(jié)果符合腦卒中相關(guān)指標(biāo)，且伴有吞咽功能障礙；患者年齡≥18 歲。②干預(yù)措施：包括吞咽障礙患者的評(píng)估、篩選、治療、給藥、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等。③結(jié)局：包括誤吸發(fā)生概率、吸入性肺炎發(fā)生概率、吞咽障礙改善程度、患者生活質(zhì)量等。④證據(jù)類(lèi)型：包括指南、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、專(zhuān)家共識(shí)等。

1.3 證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)證據(jù)類(lèi)型，將證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為：①指南質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（AGREE Ⅱ）對(duì)證據(jù)中指南質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該標(biāo)準(zhǔn)包括范圍及目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性及編輯獨(dú)立性，共6 個(gè)維度，23 項(xiàng)條目，各條目評(píng)分為1～7 分，評(píng)分越高，表明相應(yīng)證據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)符合性越高，各維度總分為維度內(nèi)各條目評(píng)分總和，標(biāo)準(zhǔn)化為各部分可能最高分的百分比。指南評(píng)價(jià)：強(qiáng)烈推薦，即指南中條目標(biāo)準(zhǔn)化占比≥60%；推薦，指南中條目標(biāo)準(zhǔn)化占比為30%～60%；不推薦，指南中條目標(biāo)準(zhǔn)化占比＜30%。②指南類(lèi)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。根據(jù)澳大利亞JBI 循證實(shí)踐中心標(biāo)準(zhǔn)（2014 版）對(duì)指南類(lèi)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該系統(tǒng)包括11 項(xiàng)條目，各條目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括是、否、不清楚、不適用4 個(gè)等級(jí)。③系統(tǒng)評(píng)價(jià)或?qū)＜夜沧R(shí)，根據(jù)澳大利亞JBI 循證實(shí)踐中心標(biāo)準(zhǔn)（2014 版）對(duì)證據(jù)中系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要采用該評(píng)價(jià)系統(tǒng)中的6 項(xiàng)條目，各條目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括是、否、不清楚、不適用4 個(gè)等級(jí)。 ④推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊(cè)，追溯以上證據(jù)的原始文獻(xiàn)，并依據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)別，采用澳大利亞JBI 循證實(shí)踐中心標(biāo)準(zhǔn)（2014 版）中相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

由2 名研究人員根據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，對(duì)存在分歧意見(jiàn)的文獻(xiàn)，由第3 名研究人員對(duì)其進(jìn)行評(píng)判，對(duì)不同來(lái)源且存在沖突的證據(jù)結(jié)論，按照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、發(fā)病時(shí)間優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

初步篩選得到237 篇文獻(xiàn)，經(jīng)剔除與本次研究主題相符程度較低的文獻(xiàn)后，最終納入22 篇文獻(xiàn)，見(jiàn)表1。

表1 22 篇文獻(xiàn)基本情況

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入2 篇指南，經(jīng)分析，2 篇指南內(nèi)部一致性為0.892，各維度標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分、質(zhì)量評(píng)分及推薦等級(jí)如表2 所示。

表2 指南性文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入6 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)系統(tǒng)中條目1～6 及條目10、11 評(píng)價(jià)均為“是”，其余條目評(píng)價(jià)內(nèi)容見(jiàn)表3。

表3 6 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(lèi)文獻(xiàn)部分條目評(píng)價(jià)

2.2.3 專(zhuān)家共識(shí)類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入3 篇專(zhuān)家共識(shí)，各條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入8 篇證據(jù)總結(jié)，追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn)，證據(jù)來(lái)源質(zhì)量包括2 個(gè)指南、1 個(gè)隊(duì)列研究、3 個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、2 個(gè)系統(tǒng)綜述。

2.2.5 推薦實(shí)踐類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入2 篇推薦實(shí)踐，均默認(rèn)為高級(jí)別證據(jù)，且與臨床密切相關(guān)。

2.3 管理措施描述及匯總 根據(jù)JBI 循證實(shí)踐中心標(biāo)準(zhǔn)（2014 版）證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)，對(duì)本次納入的22 篇文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)，即將其分為L(zhǎng)evel1-5 級(jí)，推薦程度根據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)，包括適宜性、可行性、臨床意義及有效性。推薦程度包括A、B 兩級(jí)。最終自22 篇文獻(xiàn)中總結(jié)匯總提出14 項(xiàng)最佳管理措施證據(jù)，見(jiàn)表4。

表4 腦卒中患者吞咽障礙管理措施匯總

3 討論

吞咽障礙作為腦卒中患者治療期間最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生概率為65%左右，該癥狀可導(dǎo)致患者因無(wú)法攝入充足的食物而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良；同時(shí)，吞咽障礙還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎，進(jìn)而致使患者死亡。因此，腦卒中患者生命指標(biāo)平穩(wěn)后，通過(guò)使用特異性及敏感性均較高的篩查方式對(duì)患者進(jìn)行篩查，進(jìn)而采取有效措施，對(duì)提高患者癥狀的改善，降低腦卒中患者病死率具有重要意義。目前，臨床醫(yī)護(hù)人員已基本能夠認(rèn)識(shí)到對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行早期篩查及有效管理的重要性，但由于目前尚未形成系統(tǒng)的、科學(xué)的腦卒中后吞咽功能障礙患者管理流程，且相關(guān)證據(jù)知識(shí)培訓(xùn)力度尚未達(dá)到臨床需求，影響了護(hù)理質(zhì)量。因此本次研究以臨床需求為出發(fā)點(diǎn)，以解決腦卒中患者吞咽功能障礙管理中存在的問(wèn)題，改善患者健康指標(biāo)為目的，開(kāi)展相關(guān)研究。

3.1 腦卒中后吞咽障礙管理證據(jù)的適應(yīng)性

開(kāi)展文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)是循證護(hù)理時(shí)間的重要環(huán)節(jié)，而保證質(zhì)量證據(jù)高級(jí)別的基礎(chǔ)是選擇高級(jí)別質(zhì)量的相關(guān)文獻(xiàn)。本次研究中，由2～3 名經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的研究人員采用AGREE Ⅱ?qū)ο嚓P(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格篩查。本次研究中的2 篇臨床指南類(lèi)文獻(xiàn)，《吞咽障礙飲食管理實(shí)踐指南》經(jīng)澳大利亞JBI 循證實(shí)踐中心標(biāo)準(zhǔn)（2014 版）評(píng)價(jià)，3 項(xiàng)評(píng)分＞60%，3 項(xiàng)評(píng)分＞30%，為B 級(jí)推薦，而《卒中后吞咽困難的識(shí)別和管理指南》5 項(xiàng)評(píng)分＞60%，1 項(xiàng)評(píng)分＞30%，為A 級(jí)推薦，且兩名研究人員對(duì)其評(píng)價(jià)的內(nèi)部一致性系數(shù)≥0.7，表明該證據(jù)結(jié)果具有較高的科學(xué)性。而采用澳大利亞JBI 循證實(shí)踐中心標(biāo)準(zhǔn)（2014 版）作為證據(jù)級(jí)別推薦系統(tǒng)，以納入的證據(jù)追溯相關(guān)證據(jù)的原始文獻(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，同時(shí)根據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)確定證據(jù)的相關(guān)推薦強(qiáng)度，科學(xué)性較高。另外，在對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(lèi)及專(zhuān)家共識(shí)類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示，以上文獻(xiàn)均具有良好的科學(xué)性，能夠以此為依據(jù)，為患者提供良好的干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。BMJ 推薦實(shí)踐推薦對(duì)腦卒中患者在進(jìn)食前開(kāi)展吞咽功能評(píng)估，以及時(shí)采取有效干預(yù)措施，促進(jìn)患者癥狀的改善，但有研究表明，目前臨床實(shí)際使用的吞咽障礙篩查標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性，因此采取有效、科學(xué)、系統(tǒng)的評(píng)估是提高腦卒中后吞咽障礙患者管理質(zhì)量的關(guān)鍵。本次研究對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合臨床實(shí)際需求，總結(jié)出14 條最佳證據(jù)，范圍覆蓋吞咽障礙評(píng)估、篩查工具、評(píng)估時(shí)機(jī)、內(nèi)容及評(píng)估者資質(zhì)、治療方案、給藥原則、營(yíng)養(yǎng)支持及口腔護(hù)理等多個(gè)方面，保證了證據(jù)的廣泛性、適用性及科學(xué)性。

3.2 證據(jù)的應(yīng)用

將以上證據(jù)應(yīng)用于臨床工作前，應(yīng)針對(duì)文獻(xiàn)中證據(jù)類(lèi)別進(jìn)行專(zhuān)家咨詢工作，進(jìn)而制定相應(yīng)審查方法及標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)證據(jù)應(yīng)用人員開(kāi)展基線調(diào)查工作，以了解證據(jù)應(yīng)用人員對(duì)相應(yīng)證據(jù)的熟悉及掌握程度[25]。另外，在開(kāi)展相關(guān)臨床工作前，應(yīng)對(duì)證據(jù)應(yīng)用人員開(kāi)展相應(yīng)培訓(xùn)工作，并以先前調(diào)查結(jié)果為依據(jù)，調(diào)整培訓(xùn)的內(nèi)容及側(cè)重點(diǎn)，以提高被培訓(xùn)人員的業(yè)務(wù)能力，保證培訓(xùn)效果。為了進(jìn)一步提高證據(jù)應(yīng)用人的業(yè)務(wù)水平，在培訓(xùn)后，應(yīng)再次開(kāi)展調(diào)查工作，在實(shí)際臨床治療及護(hù)理工作中，由專(zhuān)職人員開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)督工作，并記錄應(yīng)用相應(yīng)證據(jù)后的臨床效果，包括患者臨床癥狀的改善情況，醫(yī)護(hù)人員對(duì)吞咽障礙的認(rèn)知情況、護(hù)理干預(yù)方案及流程的合理性、科學(xué)性，分析充分保證證據(jù)的科學(xué)性及有效性；對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，總結(jié)、分析影響治療效果及管理質(zhì)量的問(wèn)題，探究相應(yīng)解決方法，并將改善方法應(yīng)用于下一階段的臨床實(shí)踐中。

本次研究通過(guò)探究腦卒中后吞咽障礙患者管理的最佳證據(jù)，包括吞咽障礙評(píng)估、篩查工具、評(píng)估時(shí)機(jī)、內(nèi)容及評(píng)估者資質(zhì)、治療方案、給藥原則、營(yíng)養(yǎng)支持及口腔護(hù)理等多個(gè)方面。醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)展相應(yīng)臨床工作時(shí)，應(yīng)科學(xué)的采取有效干預(yù)措施，并通過(guò)及時(shí)更新證據(jù)相關(guān)認(rèn)知，開(kāi)展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等方式，提高患者癥狀的改善程度，保證患者安全，使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。