李佩麗，焦建鵬，徐靜，成巧梅，張連仲

(河南省人民醫(yī)院 公共事業(yè)發(fā)展部，河南 鄭州 450003)

沒有全民健康，就沒有全面小康。黨的十八屆五中全會把推進健康中國建設(shè)提升為國家戰(zhàn)略。分級診療制度作為五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，在推進健康中國建設(shè)實施中發(fā)揮著重要作用。為進一步推進分級診療制度建設(shè)的實施，各地政府部門及醫(yī)療機構(gòu)相繼在基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式的某個或者某些環(huán)節(jié)上推出相應(yīng)的政策[1-4]。遠程醫(yī)療借助信息化技術(shù)在共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升基層服務(wù)水平等方面作用重大[5-6]。遠程會診是遠程醫(yī)療服務(wù)項目之一，以信息化、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為載體，為患者完成病歷分析、病情診斷，進一步確定治療方案，是極其方便、診斷極其可靠的新型就診方式之一。遠程會診以線上模式引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，借助遠程醫(yī)療服務(wù)平臺提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使患者得到早期準確診斷和早期精準治療，同時拓展基層醫(yī)院醫(yī)生診療思路，豐富其臨床經(jīng)驗，幫助基層醫(yī)院培養(yǎng)綜合性技術(shù)人才。河南省人民醫(yī)院在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了整合醫(yī)學模式下遠程視頻會診服務(wù)體系，本研究旨在描述該院遠程會診的分布特點。

1 資料與方法

1.1 資料來源資料來源于河南省人民醫(yī)院2015年11月至2019年12月互聯(lián)智慧分級診療體系建設(shè)中的106家協(xié)作醫(yī)院申請的遠程視頻會診病例，共18 364例，主要信息包括申請會診醫(yī)院距離、會診科室、會診類型。

1.2 會診方法

1.2.1整合醫(yī)學模式建立 整合醫(yī)學是指從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學各領(lǐng)域最先進的理論知識和臨床各專科的實踐經(jīng)驗加以整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實情況進行修整、調(diào)整，使之成為更加符合自然規(guī)律、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學體系[7]。自2013年樊代明院士正式提出整合醫(yī)學后，該醫(yī)學模式迅速發(fā)展，在醫(yī)療及醫(yī)學教育領(lǐng)域的改革初見成效，如建立整合醫(yī)學中心、開展整合研究、創(chuàng)設(shè)整合課程等。河南省人民醫(yī)院在互聯(lián)智慧分級診療服務(wù)體系平臺的基礎(chǔ)上，結(jié)合全院各科臨床專家資源，將網(wǎng)絡(luò)信息與醫(yī)療實踐進行整合，推動分級診療，實現(xiàn)遠程會診。采用“一點對多點”的服務(wù)理念為技術(shù)水平及硬件設(shè)施不足的基層醫(yī)院(縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等)提供以人為整體的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

1.2.2遠程視頻會診服務(wù)體系構(gòu)建

1.2.2.1主要設(shè)備 主要設(shè)備包括視訊設(shè)備、顯示器、互聯(lián)網(wǎng)專線、防火墻、互聯(lián)智慧分級診療協(xié)同平臺等。通過打通醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、實驗室信息管理系統(tǒng)(Laboratory Information Management System，LIS)、醫(yī)學影像存檔與通訊系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)登錄互聯(lián)智慧會診平臺，會診專線聯(lián)通視頻實現(xiàn)遠程會診。

1.2.2.2遠程視頻會診流程 (1)接收協(xié)作醫(yī)院會診申請：申請會診醫(yī)院按要求登錄河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧分級診療協(xié)同平臺，可自行提交會診申請，若為門診患者，可手動提交會診申請；提交申請成功后，由中心工作人員進行初步審核，按照會診申請需求選擇對應(yīng)科室專家進行會診。(2)約定會診時間：申請會診醫(yī)院按照會診中心工作人員確定的會診時間準時參加會診，具體的會診時間提前1 d以短信的方式告知基層醫(yī)院醫(yī)生、院方聯(lián)系人和會診專家，如需更改時間，需提前告知遠程會診中心，由遠程會診中心另行安排會診時間。(3)遠程視頻會診：確定遠程會診時間后，雙方相關(guān)技術(shù)操作人員應(yīng)提前20 min到達會診室，調(diào)試網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置音頻、視頻至最佳效果，收集、準備好會診相關(guān)的資料，確保會診順利進行。(4) 匯報病歷：申請會診醫(yī)院患者的主管醫(yī)生、病房主任等專業(yè)人員需在會診前10 min到達會診現(xiàn)場，由主管醫(yī)生補充患者資料，在病例討論時，患者及家屬需離開會診現(xiàn)場。(5)上傳會診意見：遠程會診中心工作人員需審核會診報告單內(nèi)容的完整性，將會診報告于會診結(jié)束1 h內(nèi)傳至會診平臺，以便申請方查閱。具體流程見圖1。

圖1 遠程會診流程圖

1.2.2.3糾紛免責 會診結(jié)果僅作為參考，遠程會診中心保留對會診結(jié)果的解釋權(quán)。

2 結(jié)果

2.1 輻射距離在18 364例會診病例中，遠程會診醫(yī)院間距離為>400～500 km的會診病例數(shù)最多，占24.40%，詳見表1。

表1 不同輻射距離的會診例數(shù)情況(n，%)

2.2 會診科室在18 364例會診病例中，涉及到64個會診科室。排名前十位的會診科室遠程會診例數(shù)共11 498例，占總數(shù)的62.61%。排名前十的會診科室情況見表2。

表2 排名前十的會診科室情況(n，%)

2.3 會診類型和會診時間在18 364例會診病例中，預(yù)約會診15 720例(85.60%)，點名會診1 671例(9.10%)，緊急會診496例(2.70%)，多學科會診477例(2.60%)。從基層醫(yī)院提交資料至會診服務(wù)結(jié)束暨會診時間，按會診時間統(tǒng)計，預(yù)約會診平均(20.2±9.8)h完成，點名會診平均(38.4±5.2)h完成， 緊急會診平均(1.4±0.4)h完成，多學科會診平均(40.1±10.3)h完成。

2.4 會診目的和繼續(xù)會診意愿18 364例患者的會診目的中，診斷疾病2 930例(16.00%)，指導(dǎo)治療6 833例(37.21%)，診斷并指導(dǎo)治療8 601例(46.84%)。最終16 583例(90.30%)患者達成會診目的，1 781例(9.70%)患者需要進一步明確診斷并治療，建議轉(zhuǎn)院治療。隨機抽取來自不同醫(yī)院會診過的醫(yī)生153例，電話隨訪滿意度及繼續(xù)會診意愿，滿意度結(jié)果顯示非常滿意118例(77.12%)，十分滿意22例(14.38%)，滿意11例(7.19%)，不滿意2例(1.31%)。盡管有不滿意，但是99.20%的會診醫(yī)生表示愿意繼續(xù)會診。

3 討論

從輻射距離可以得出，距離河南省人民醫(yī)院最近和最遠距離的醫(yī)院申請的會診例數(shù)相對最少，分析原因如下：從距離上講，距離該院最近的周邊醫(yī)院，醫(yī)療水平相對較高，醫(yī)療資源豐富，有較多選擇其他較高醫(yī)療水平醫(yī)院的機會，申請遠程會診的可能性?。痪嚯x該院最遠的省內(nèi)醫(yī)院，距離其他省的省會城市較近，從便利程度上來講，患者及醫(yī)務(wù)人員可能更傾向于就近選擇[8]。由本院遠程會診實際情況來看，距離該院100～700 km的醫(yī)院遠程視頻會診需求量大，需重點針對距離該院200～500 km的醫(yī)院和患者加大宣傳，提高患者對遠程視頻會診的認可[9]。對于距離相對遠的醫(yī)院，建議遠程視頻會診中心提供個性化、長期化服務(wù)，如派專家進駐相應(yīng)醫(yī)院，將患者登記在冊(便于省內(nèi)專家二級、三級疾病預(yù)防管理政策惠及到個人)，重點培養(yǎng)申請會診的醫(yī)生，加強遠程視頻會診后的隨訪工作。通過以上措施來增加遠程視頻會診數(shù)量并提升業(yè)務(wù)水平。

在本研究中，遠程會診科室表現(xiàn)出“廣而散”的特點，申請會診科室較多，內(nèi)科、外科、婦科、兒科均包括在內(nèi)，科室會診情況與研究[10]報道的其他省份的遠程會診科室分布相似。一般是治療效果不佳或者待明確診斷的病例申請遠程會診。在遠程會診工作的布置中，重點關(guān)注對遠程會診需求較大的排名前十的科室。協(xié)調(diào)以上科室的專家們合理排班，及時高效地完成遠程視頻會診。從會診類型來看，預(yù)約會診占總數(shù)的85.60%，點名會診占總數(shù)的9.10%，還包括緊急會診、多學科會診等。遠程會診中心工作人員根據(jù)這一特點可以更加合理地分配專家資源，讓有經(jīng)驗的主治醫(yī)師參與多數(shù)預(yù)約會診工作，這有助于提高主治醫(yī)師的綜合業(yè)務(wù)能力[4,11]。點名會診、緊急會診和多學科會診對專家要求較高，為保障遠程會診質(zhì)量，安排臨床經(jīng)驗豐富、責任心強、有良好溝通能力的專家為患者服務(wù)。從會診目的及患者滿意度方面分析，當?shù)蒯t(yī)院提供了住院的實體，但其醫(yī)療水平有待進一步提高。為踐行分級診療制度，會診不僅應(yīng)當滿足醫(yī)院提升醫(yī)療水平的需求，還應(yīng)滿足醫(yī)生明確診斷和提高療效的需求。

遠程會診不僅可以使基層患者享受到上級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還能夠提高申請醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，減少轉(zhuǎn)診所帶來的經(jīng)濟損失及醫(yī)療資源的不合理應(yīng)用，踐行分級診療的內(nèi)涵[12]。遠程醫(yī)療服務(wù)平臺能夠?qū)⒆钚碌募膊☆A(yù)防相關(guān)培訓(xùn)知識傳輸給下級醫(yī)院的各個科室，兼顧統(tǒng)一標準、規(guī)范和個體化的需求，促進機體功能和社會功能的恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量，從而實現(xiàn)“維護健康、康復(fù)相伴”的終極愿望。

綜上，本研究中遠程會診模式是科學可行的，但存在覆蓋范圍不夠廣泛、收費體系不健全等問題，這是醫(yī)院進一步努力改進和發(fā)展的方向。