馮春晶

大連醫(yī)科大學附屬大連婦幼保健院麻醉科，遼寧大連 116002

分娩雖為女性最特殊的一項生理現(xiàn)象，但在分娩時，劇烈的疼痛感會降低自然分娩率，同時還會增加產婦生理、心理應激反應。分娩鎮(zhèn)痛是指在分娩中，為減少產婦疼痛感，減少宮縮、產程、產力等對新生兒的影響而采用的鎮(zhèn)痛方式，具有麻醉效果好、麻醉藥物用量少等優(yōu)點[1-2]。目前，我國分娩鎮(zhèn)痛最常用椎管內麻醉，產科醫(yī)生多于第一產程末停止鎮(zhèn)痛泵的應用，但因第二產程長時間劇烈疼痛，易使產婦出現(xiàn)血壓上升等應激反應[3-4]。連續(xù)蛛網膜下腔阻滯是在蛛網膜下腔導管內輸注麻醉藥物，發(fā)揮麻醉效果，具有用藥少、微循環(huán)穩(wěn)定等特點，且局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物，可以減少不良反應，常用于第二產程，且效果顯著[5-7]。本研究探究羅哌卡因復合舒芬太尼連續(xù)蛛網膜下腔阻滯在全產程分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連醫(yī)科大學附屬大連婦幼保健院2019年1～12月分娩的100 例產婦為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為A 組和B 組，各50 例。A 組年齡23～37歲，平均（30.11±2.54）歲；分娩前體重指數(shù)（BMI）（27.05±3.22）kg/m2；孕齡38～42 周，平均（39.11±0.55）周。B 組年齡22～36 歲，平均（29.24±2.16）歲；分娩前BMI（27.44±3.59）kg/m2；孕齡38 為41 周，平均（39.25±0.53）周。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①臨床資料完整者；②研究前知情并簽署同意書者。排除標準：①心肝腎肺功能異常者；②凝血功能異常者；③麻醉藥物禁忌證。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

麻醉前，需要對產婦做好胎心監(jiān)測，建立好上肢靜脈通道，輸注氯化鈉。產婦出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮后，于宮口開大至2～3 cm 時，兩組產婦均于L2～3間隙，左側臥位穿刺，行腰硬聯(lián)合麻醉阻滯。此時，A 組加用羅哌卡因復合舒芬太尼，即推注5 μg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；生產批號：91A11071），與1.5 mg 鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB；產品批號：NBBZ）。B 組加用3 mg 羅哌卡因。將相應的藥物置入硬膜外導管，之后連接好電子鎮(zhèn)痛泵[混合液100 ml（舒芬太尼0.5 μg/mL 與1 mg/mL 羅哌卡因）]，背景劑量：5 mL/h，自控鎮(zhèn)痛每次5 mL，鎖定時間30 min，每小時10 mL。兩組均于宮口全開時停止用藥。

1.3 觀察指標

比較兩組的產程持續(xù)時間（第一產程與第二產程）、兩組鎮(zhèn)痛起效時間、首次鎮(zhèn)痛維持時間及不良反應發(fā)生情況。對鎮(zhèn)痛1 h、宮口開7-8 cm、宮口開全時的疼痛感進行評價，疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）[8]。不良反應包括惡心嘔吐、瘙癢。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產程持續(xù)時間的比較

A、B 兩組產婦的第一產程、第二產程持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產婦產程持續(xù)時間de 比較（min，±s）

表1 兩組產婦產程持續(xù)時間de 比較（min，±s）

組別例數(shù)第一產程第二產程A 組B 組50 50 t 值P 值531.05±100.89 542.04±99.87 0.547 0.585 61.45±22.15 62.24±21.15 0.182 0.856

2.2 兩組疼痛評分的比較

A 組在鎮(zhèn)痛1 h、宮口開7～8 cm、宮口開全時的疼痛評分低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產婦疼痛評分的比較（分，±s）

表2 兩組產婦疼痛評分的比較（分，±s）

組別例數(shù)鎮(zhèn)痛1 h宮口開7～8 cm宮口開全A 組B 組50 50 t 值P 值1.05±0.48 1.30±0.57 2.372 0.020 2.18±0.95 4.17±1.06 9.886 0.000 4.08±1.26 6.18±0.85 9.770 0.000

2.3 兩組鎮(zhèn)痛起效時間與首次鎮(zhèn)痛維持時間的比較

A 組鎮(zhèn)痛起效時間短于B 組，而首次鎮(zhèn)痛維持時間長于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組鎮(zhèn)痛起效時間與首次鎮(zhèn)痛維持時間的比較（min，±s）

表3 兩組鎮(zhèn)痛起效時間與首次鎮(zhèn)痛維持時間的比較（min，±s）

組別例數(shù)鎮(zhèn)痛起效時間首次鎮(zhèn)痛維持時間A 組B 組50 50 t 值P 值5.08±2.33 6.45±2.17 3.043 0.003 88.69±20.07 63.46±22.51 5.916 0.000

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況的比較

A 組惡心嘔吐、瘙癢各1 例，不良反應總發(fā)生率為4.0%；B 組惡心嘔吐2 例、瘙癢1 例，不良反應總發(fā)生率為6.0%，兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.211，P=0.646）。

3 討論

目前，國內外很多學者都認為，椎管內麻醉可更安全、有效地應用于分娩鎮(zhèn)痛中。而我國的產科醫(yī)生，更傾向于產婦在第一產程時，即子宮開口至3 cm 后實施分娩鎮(zhèn)痛。但實踐發(fā)現(xiàn)，過早進行鎮(zhèn)痛，會延長第一產程時間，并于產程中增加縮宮藥物的應用劑量，最終增加剖宮產概率。此現(xiàn)象的出現(xiàn)，多因椎管內麻醉會出現(xiàn)運動神經阻滯，使產婦進入第二產程時影響用力效果，同時還會影響第一產程末硬膜外鎮(zhèn)痛的應用。通常情況下，第一產程的潛伏期及第二產程，需要產婦忍受長時間的疼痛，在這一過程中，產婦機體可能出現(xiàn)酸堿水平失衡、血壓異常等現(xiàn)象，甚至還會引發(fā)胎兒宮內窘迫的發(fā)生。而對于腰硬聯(lián)合阻滯來講，接連好鎮(zhèn)痛泵，實質為硬膜外鎮(zhèn)痛，而在硬膜外腔，如單純應用舒芬太尼，不會實現(xiàn)有效的鎮(zhèn)痛效果，且還會增加用藥劑量。羅哌卡因的應用，不僅可以阻滯感覺神經，還會對運動神經產生一定的阻滯效果，甚至會影響第二產程產婦用力情況；同時藥物還會通過硬膜外腔進入到靜脈叢從而吸收入血，使得新生兒易出現(xiàn)呼吸抑制癥狀。因此，臨床常以羅哌卡因與舒芬太尼復合鎮(zhèn)痛，連續(xù)膜膜外用于分娩鎮(zhèn)痛中，不會影響第二產程時間，且對分娩結局也沒有影響，還能減輕會陰部修復時的疼痛感。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展進步，無痛分娩已被廣泛應用于分娩中。而在分娩中，蛛網膜下腔阻滯應用最廣泛，且相關臨床研究表明[8-9]，蛛網膜下腔阻滯是直接作用于脊神經、脊髓中，通過微量的局麻藥物、鎮(zhèn)痛藥物，發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛效果。與單純麻醉藥物蛛網膜下腔阻滯相比，蛛網膜下腔阻滯有阻滯時間長、機體血流動力學穩(wěn)定等優(yōu)點，且副作用少，安全性較高。目前，在鎮(zhèn)痛分娩中，在連續(xù)蛛網膜下腔阻滯時，采用羅哌卡因復合舒芬太尼，能提高麻醉與鎮(zhèn)痛效果，對減輕分娩鎮(zhèn)痛感具有積極作用[10-11]。

本研究結果顯示：兩組第一產程、第二產程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A 組在鎮(zhèn)痛1 h、宮口開7～8 cm、宮口開全時的疼痛評分低于B 組，且A 組鎮(zhèn)痛起效時間短于B 組，而首次鎮(zhèn)痛維持時間長于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。舒芬太尼具有較高的脂溶性，且親和力較強，可以與阿片受體相結合，在蛛網膜下腔，能直接作用于脊神經與脊髓，且不會對產程、產力、宮縮等產生影響，特別適用于分娩鎮(zhèn)痛中[12]。羅哌卡因是長效酰胺類麻醉藥物，能在低濃度下，對中樞神經系統(tǒng)產生抑制作用，同時還可抑制其興奮性，但如血藥濃度過高，會增加心血管毒性，抑制心肌與心臟的傳導功能[13]。因此，在全程鎮(zhèn)痛分娩中，采用微量的羅哌卡因復合舒芬太尼開展連續(xù)蛛網膜下腔阻滯，可發(fā)揮揚長避短的作用，既能實現(xiàn)最佳的鎮(zhèn)痛效果，還可以減少不良反應。同時，復合麻醉可以提高藥物作用，延長鎮(zhèn)痛保持時間，提高鎮(zhèn)痛效果。此外，在鎮(zhèn)痛分娩時，羅哌卡因復合舒芬太尼可以減少羅哌卡因用藥劑量，提高產婦下肢運動功能，從而增強產力，對促進分娩發(fā)揮重要作用[14-15]。另外，羅哌卡因復合舒芬太尼連續(xù)蛛網膜下腔阻滯用于鎮(zhèn)痛分娩中，可以使產婦取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但不能避免不良反應，因此，在保證麻醉效果的同時，需要根據(jù)產婦體重系數(shù)，合理使用麻醉藥物劑量[16]。

綜上所述，羅哌卡因復合舒芬太尼連續(xù)蛛網膜下腔阻滯應用于全產程分娩中，鎮(zhèn)痛效果顯著，從而減輕機體應激反應，值得臨床推廣。