于 淼 尚 宇
沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院麻醉科,遼寧沈陽 110024
原發(fā)性骨關節(jié)炎是我國發(fā)病率最高的一種關節(jié)疾病,其發(fā)病率與年齡的增長成正相關。全膝關節(jié)置換術是治療原發(fā)性骨關節(jié)炎的首選治療方案,能夠有效緩解患者的癥狀,恢復患者骨關節(jié)功能[1]。雙膝關節(jié)置換術在老年患者中的比例越來越高,我國臨床中多選用椎管內麻醉或全身麻醉方式。老年患者由于穿刺難度較大,且該麻醉方式對呼吸循環(huán)影響較大,增加了患者的麻醉風險[2]。隨著神經(jīng)刺激儀和超聲引導技術的不斷發(fā)展與完善,神經(jīng)阻滯具有適應證廣、禁忌相對較少、麻醉效果確切、對血流動力學影響小、術后鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點,在高齡患者骨科麻醉中發(fā)揮著越來越重要的作用,得到麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師的重視與青睞[3]。為選擇合適的麻醉方式及鎮(zhèn)痛方法,提高手術安全性,本研究對雙側股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在雙膝關節(jié)置換術中的應用價值展開探討,現(xiàn)報道如下。
選取2018年8月~2019年8月在沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院擬行雙膝關節(jié)置換術的68 例患者作為研究對象,依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(n=34)和觀察組(n=34)。對照組中,男19 例,女15 例;年齡62~80 歲,平均(70.48±3.22)歲;體重指數(shù)(BMI)(24.65±2.08)kg/m2。觀察組中,男21 例,女13 例;年齡63~80歲,平均(71.09±3.35)歲;BMI(24.34±2.12)kg/m2。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。納入標準:①均符合原發(fā)性骨關節(jié)炎診斷標準及手術適應證[4];②美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)分級Ⅰ~Ⅲ級;③患者年齡50~80 歲,BMI 為20~35 kg/m2;④患者已簽署實驗同意書。排除標準:①嚴重心腦肝腎疾病史的患者;②凝血功能障礙患者;③雙膝關節(jié)翻修置換患者。
兩組患者均實施相同的麻醉前準備,術前常規(guī)禁食12 h,禁飲4 h,進入手術室后使用多功能監(jiān)護儀對患者的血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)進行監(jiān)測。
觀察組患者采用雙側股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉,全身麻醉前在神經(jīng)刺激儀(Stimuplex HNS 12,B/Braun 公司)引導下對患者進行雙側股神經(jīng)穿刺。患者取平臥位,雙下肢略分開,于腹股溝韌帶下2 cm 處定位股動脈,于股動脈外側1 cm 處使用5 cm 長的電刺激針與皮膚呈30°角向頭側進針[5-6],初始刺激電流設置為1 mA,待股四頭肌出現(xiàn)明顯收縮或伴有膝蓋跳動時將刺激電流降低至0.3 mA,若患者股四頭肌仍有明顯的收縮,推注0.375%的羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20060137,生產批號:2017120423)3 mL,觀察5 min 后患者無局部麻藥中毒反應[7],繼續(xù)緩慢推注0.375%的羅哌卡因17 mL,推注過程注意反復回抽,觀察有無血液。誘導麻醉(對照組患者不進行雙側股神經(jīng)阻滯):給予患者咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)公司,國藥準字H20031071,生產批號:2018060317,規(guī)格:5 mg/mL)0.3 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準字H42022076,生產批號:2018012312,規(guī)格:0.1 mg/2 mL)2~3 μg/kg 和丙泊酚(廣西嘉博制藥有限公司,國藥準字H20051842,生產批號:20180 51606,規(guī)格:200 mg/20 mL)1.0~1.5 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H20093186,生產批號:2018020725,規(guī)格:50 mg/5 mL)0.6 mg/kg 靜脈注射。待患者意識消失即行氣管內插管,聽診患者雙肺呼吸音清晰后連接麻醉機行機械通氣[7-9],對照組患者全身麻醉與觀察組相同。
兩組患者均實施相同的麻醉維持和干預措施,給予患者1.0%的七氟醚(Baxter 公司,生產批號:20180 32006,規(guī)格:100 mL/瓶)持續(xù)吸入,持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼和丙泊酚,根據(jù)患者BIS 值和血壓情況,調整瑞芬太尼和丙泊酚的泵注速度[10],縫合關節(jié)囊時關閉七氟醚,縫皮時停止泵注藥物,術中將患者BIS 維持在40~60,潮氣量設置在8~10 mg/kg,PetCO2維持在35~45 mmHg。若患者誘導期及維持期HR<50 次/min,則靜注阿托品0.5 mg;若HR>110 次/min,則靜注艾司洛爾10 mg;若SBP<90 mmHg,則靜脈注射麻黃堿6 mg;若SBP>160 mmHg,則靜注烏拉地爾10 mg。單次給藥后效果不佳者可重復給藥,直至患者生命體征恢復平穩(wěn)[11]。
觀察兩組患者麻醉前(T1)、氣管插管即刻(T2)、止血帶開始5 min(T3)、停用止血帶5 min(T4)及拔除氣管導管即刻(T5)的HR、平均動脈壓(MAP)變化情況以及麻醉藥使用情況、意識恢復時間、拔管時間、術后6 h 視覺模擬疼痛評分(VAS)、圍術期不良反應發(fā)生率。VAS 將疼痛分為10 分,0~1 分為無痛,2~4分為輕度疼痛,5~7 分為中度疼痛,8~9 分為重度疼痛,10 分為劇烈疼痛。圍術期不良反應觀察指標主要包括阿托品/麻黃堿使用率、降心率藥/降壓藥使用率、蘇醒期躁動、拔管嗆咳率、拔管后切口疼痛率及術后咽痛率。
采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間比較采用t 檢驗,計數(shù)資料采用率(%)表示,兩組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
兩組患者T1、T2、T3、T4、T5時刻的HR、MAP 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者T2、T3、T4時刻的HR、MAP 低于T1,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組患者術中不同時間段HR、MAP 變化的比較(±s)
表1 兩組患者術中不同時間段HR、MAP 變化的比較(±s)
組別HR(次/min)MAP(mmHg)對照組(n=34)T1 T2 T3 T4 T5觀察組(n=34)T1 T2 T3 T4 T5 76.03±7.45 67.84±12.01*61.54±9.43*59.24±9.10*80.54±9.86 101.21±11.86 83.21±11.14*81.84±9.03*82.17±8.83*101.50±12.05 tT1 組間比較值PT1 組間比較值tT2 組間比較值PT2 組間比較值tT3 組間比較值PT3 組間比較值tT4 組間比較值PT4 組間比較值tT5 組間比較值PT5 組間比較值與本組T1 時間比較,*P<0.05 75.38±7.19 69.43±11.85*63.12±10.07*62.18±8.53*79.17±10.54 0.366 0.715 0.550 0.585 0.668 0.507 1.374 0.174 0.553 0.582 100.45±12.58 81.37±10.52*79.73±8.42*80.57±8.64*100.43±11.76 0.256 0.799 0.700 0.486 0.996 0.323 0.755 0.453 0.371 0.712
觀察組患者的丙泊酚、瑞芬太尼使用量均少于對照組,術后意識恢復時間及拔管時間均短于對照組,VAS 評分低于對照組(P<0.05)(表2)。
觀察組患者的降壓藥或降心率藥物使用率、拔管嗆咳發(fā)生率、蘇醒期躁動發(fā)生率及拔管后切口疼痛率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者的阿托品或麻黃堿使用率及術后咽痛發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。
表2 兩組患者麻醉藥使用情況的比較(±s)
表2 兩組患者麻醉藥使用情況的比較(±s)
組別例數(shù)丙泊酚[mg/(kg·h)]瑞芬太尼[μg/(kg·h)]意識恢復時間(min)拔管時間(min)術后6 h VAS 評分(分)對照組觀察組t 值P 值34 34 3.91±0.60 2.47±0.68 9.259 0.001 5.86±0.64 4.24±0.51 11.543 0.001 13.53±3.42 6.76±2.15 9.772 0.001 17.45±4.26 8.64±3.54 9.232 0.001 6.84±1.23 2.23±0.31 21.192 0.001
表3 兩組患者圍術期不良反應發(fā)生率的比較[n(%)]
老年患者生理功能出現(xiàn)不同程度的減退,且常合并多種內科疾病,對麻醉藥耐受性差,增加了圍術期的麻醉風險。選擇安全、科學的麻醉及鎮(zhèn)痛方法是保證患者圍術期安全的關鍵[12]。良好的神經(jīng)阻滯能夠起到和硬膜外鎮(zhèn)痛相同的效果,同時還能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率,減少麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的使量[13],近年來,神經(jīng)刺激儀和超聲引導下輔助穿刺大幅提高了患者的神經(jīng)阻滯成功率[14]。本研究結果顯示,兩組患者T2、T3、T4的HR、MAP 均在麻醉誘導后下降,手術過程中基本維持平穩(wěn)并控制在正常范圍內,將兩組患者術中不同時間段的HR、MAP 進行比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組患者的丙泊酚、瑞芬太尼使用量均少于對照組,意識恢復時間及拔管時間均短于對照組,VAS 評分低于對照組(P<0.05);觀察組患者的降壓藥或降心率藥物使用率、拔管嗆咳發(fā)生率、蘇醒期躁動率及拔管后切口疼痛率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與以往研究結果[15]相符,表明雙膝關節(jié)置換術中患者應用雙側股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉能夠達到良好的術中及術后鎮(zhèn)痛效果,維持患者血流動力學的穩(wěn)定,減少患者圍術期靜脈鎮(zhèn)痛藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量,縮短了患者的意識恢復時間及拔管時間,緩解了患者術后疼痛,降低了相關并發(fā)癥的發(fā)生風險,提高了患者圍術期舒適性及安全性,是一種理想的復合麻醉方式。但此次研究樣本量較小,隨訪周期較短,且未對雙膝關節(jié)置換術中雙側股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉對手術效果及患者的預后影響進行探究,實驗結果具有一定的局限性,期待下一階段與多中心合作,開展對患者臨床預后的前瞻性、隨機、對照研究,通過進一步的詳盡研究調查選出更適合膝關節(jié)置換術最佳的麻醉方式。
綜上所述,雙側股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉應用于雙膝關節(jié)置換術中能夠維持患者血流動力學的穩(wěn)定,減少患者靜脈鎮(zhèn)痛藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用,同時又能縮短患者意識恢復時間及拔管時間,緩解患者術后疼痛,降低并發(fā)癥的發(fā)生風險,具有推廣價值。