王 晨

大連市婦幼保健院產(chǎn)科，遼寧大連 116021

子癇前期是指孕婦妊娠20 周后伴有蛋白尿、高血壓等癥狀，又稱之為先兆子癇；早發(fā)型重度子癇前期是指孕婦孕34 周前引起子癇前期，具有病情進展快、發(fā)病期早等特點，其發(fā)病機制尚未被闡明，有學者認為其與母體、胎兒、胎盤等因素有關(guān)的可能性較大[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學中，對于該疾病的處理常以終止妊娠為首選，然而早發(fā)型重癥子癇前期發(fā)病孕齡過早，胎兒發(fā)育尚未健全，過早終止妊娠易引起圍生兒并發(fā)癥，增加圍生兒死亡率[3-4]。因此，終止妊娠的最佳時機對于妊娠結(jié)局具有很大影響。期待治療適當延長終止妊娠孕周，同時給予促進胎兒發(fā)育干預。基于此，本研究就早發(fā)型重度子癇前期孕婦妊娠結(jié)局進行回顧性分析，旨在探討終止妊娠時機的重要性，為臨床治療提供重要參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析大連市婦幼保健院2019年1～12月接收的82 例早發(fā)型重度子癇前期孕婦臨床資料，根據(jù)終止妊娠的不同時間將其分為A 組（40例）及B 組（42 例）。A 組年齡21～38 歲，平均（29.51±2.06）歲；初產(chǎn)婦34 例，經(jīng)產(chǎn)婦6 例；文化程度：本科9例，大專18 例，中專及以下13 例。B 組年齡22～37歲，平均（29.58±2.07）歲；初產(chǎn)婦38 例，經(jīng)產(chǎn)婦4 例；文化程度：本科11 例，大專17 例，中專及以下14 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《婦產(chǎn)科學（第8 版）》[5]早發(fā)型重度子癇前期臨床診斷；②發(fā)病孕齡＜34 周；③單胎妊娠。排除標準：①合并肝腎功能障礙、認知障礙、精神失常者；②伴有慢性腎炎、娠期糖尿病者；③胎盤早剝、中央型前置胎盤、胎盤植入者；④孕婦及家屬均放棄胎兒者。

1.3 方法

1.3.1 病情監(jiān)測 入院后，密切觀察患者病情：①測量血壓、聽胎心等，4 h/次；②對于肺動脈高壓、血壓>160/110 mmHg、心肝腎不全者進行心電監(jiān)護；③尿常規(guī)檢查每2 天1 次，24 h 尿蛋白每3 天1 次，詳情記錄24 h 出入量；④每周1 次血小板、肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)等指標進行檢查；⑤每天至少給予1 次胎心監(jiān)護；⑥全部孕婦均接受眼底、心電圖等檢查。

1.3.2 終止妊娠時機 根據(jù)病情監(jiān)測結(jié)果選擇終止妊娠的最佳時機，在接受檢查的過程中進行期待治療：①降壓：根據(jù)孕婦的血壓情況選取鹽酸拉貝洛爾、硝酸甘油、酚妥拉明等藥物，血壓維持在95～145 mmHg；②每日尿蛋白定性檢測，每3 天進行1 次24 h 尿蛋白定量檢測；每周1 次監(jiān)測血小板計數(shù)、肝酶水平、凝血功能、血清肌酐等；每周眼底檢查，以動態(tài)形式嚴密觀察患者的病情變化；③鎮(zhèn)靜：給予苯巴比妥、地西泮等藥物；④解痙：給予硫酸鎂20～25 g/d；孕齡滿26 周后，給予地塞米松，有助于促進胎肺成熟。除以上常規(guī)治療，再根據(jù)病情糾正低蛋白血癥、利尿等治療；⑤胎兒監(jiān)護包括每天早、中、晚3 次胎動計數(shù)，每3 天進行1 次無應激試驗，每周1～2 次B 超檢測子宮胎盤流動，羊水情況以及胎兒發(fā)育情況，對胎兒情況進行評估。對于以下狀況及時終止妊娠：①引起妊娠期高血壓（HELLP 綜合征）、急性腎衰竭、大量腹水、心功能不全等并發(fā)癥；②在接受胎心監(jiān)護的過程中出現(xiàn)多次胎心基線反復晚期減速、重度變異等消失；③期待治療后，病情無好轉(zhuǎn)。

1.3.3 選擇妊娠方式 根據(jù)孕婦病情的真實情況及宮頸成熟的程度選取妊娠的最佳方式：①宮頸發(fā)育尚未健全或病情嚴重者首選剖宮產(chǎn)，排除陰道分娩；②宮頸發(fā)育健全且病情較輕者選取人工破膜引產(chǎn)；③有死胎或決定放棄胎兒者，在其羊膜腔內(nèi)注射利凡諾爾引產(chǎn)。

1.4 觀察指標及評價標準

①妊娠結(jié)局：統(tǒng)計兩組孕婦剖宮產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓、胎膜早破發(fā)生率及圍生兒早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒窘迫等發(fā)生率。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胎盤早剝、心力衰竭、肝功能損傷、腎功能損害、腹腔積液等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較

B 組孕婦不良妊娠結(jié)局的總發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組孕婦并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

B 組孕婦并發(fā)癥總發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

表2 兩組孕婦并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

早發(fā)型重度子癇前期是妊娠晚期孕婦中較為常見的一種并發(fā)癥，由全身小動脈痙攣到最后管腔狹窄，易增加血管內(nèi)皮損傷及血流阻力，誘發(fā)水腫、高蛋白及蛋白尿等不良癥狀。此外，血管內(nèi)皮受損一方面誘導血小板聚集，促進血栓形成；另一方面增加了血管通透性，使得蛋白質(zhì)滲漏，降低腎功能，對新生兒身心健康造成嚴重影響[6-7]。重度子癇前期臨床表現(xiàn)為不同程度水腫、血壓增高（110～140/160～230 mmHg）、心率加快（110～170 次/min）、不同程度持續(xù)性濕性啰音、不同程度低氧血癥（SpO274%～92%）。既往研究顯示，發(fā)病孕周越早，圍生兒妊娠結(jié)局越不理想，且死亡率越高，是圍生兒結(jié)局的危險因素[8]。延長終止妊娠的時間，以期治療是早發(fā)型重度子癇前期的主要手段，然而時間的延長極易導致孕產(chǎn)婦的增加，對母嬰的預后具有一定的影響。

終止妊娠，指母體承受胎兒在其體內(nèi)發(fā)育成長的過程的終止，胎兒及其附屬物即胎盤、胎膜自母體內(nèi)排出是妊娠的終止[8]。終止妊娠的方法諸多，包括藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)和引產(chǎn)，不同方法的終止妊娠時間不同，正常情況下是需要在24 周以內(nèi)的妊娠。由于計劃生育、疾病、防止先天性畸形、遺傳病及非法妊娠等原因，采取人工方法進行流產(chǎn)較為常見，但易錯失最佳治療時間，不利于孕婦身心健康[9-11]。終止妊娠時機是根據(jù)孕婦及胎兒的情況著實考慮其安全的一種停止懷孕的方法，最佳時機＞37 周，也是唯一能夠徹底治愈子癇前期的有效方案，因為此時胎兒發(fā)育已基本完善，而28 周左右血壓相對偏高，便屬于早產(chǎn)。但過早終止妊娠會導致圍術(shù)期的預后不理想，且盲目延長孕周又極易導致孕產(chǎn)婦引起諸多嚴重并發(fā)癥。因此，對于早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠的時間、方式等應根據(jù)患者病情的真實情況、孕周、胎兒成熟度、胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況以及治療效果綜合考慮[12-15]。本研究對入院時既有子癇、心衰及胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥的患者，經(jīng)積極搶救治療后，即予剖宮產(chǎn)終止妊娠。A 組期待治療最長終止時間＜32 周，胎兒肺部發(fā)育尚未健全，肺泡表面活性物質(zhì)合成不足，此時終止妊娠易導致新生兒窒息。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，32 周前出生的新生兒，日后呼吸系統(tǒng)疾病的風險會顯著增加。由于宮內(nèi)發(fā)育相對遲緩，新生兒窒息等并發(fā)癥易增加新生兒視力、智力、聽力等功能障礙的風險[16]。本研究結(jié)果提示，B 組患者入院時孕齡、終止妊娠孕齡、延長孕齡均比A 組時間長，B 組患者妊娠結(jié)局較A 組理想，且B 組患者并發(fā)癥總發(fā)病率低于A 組，說明終止妊娠時機有助于權(quán)衡早發(fā)型重度子癇前期孕婦母嬰方面的利弊，獲得良好的母嬰結(jié)局。通過研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，32 周前發(fā)病的早發(fā)型重度子癇前期孕婦母嬰結(jié)局均不理想；32周之后發(fā)病的患者在確保孕婦安全的前提下，能夠以最大限度延長期待治療，達到34 周后終止妊娠，可改善妊娠結(jié)局，有助于延長期待治療時間；34 周后發(fā)病的患者妊娠結(jié)局較理想，可繼續(xù)延長期待治療時間，促進胎兒快速發(fā)育，改善預后[17-19]。但終止妊娠的作用機制尚未完全明確，目前對這方面的研究仍局限于小樣本資料，缺乏多中心、前瞻性、隨機的大樣本對照研究資料，所以今后仍需對進一步的研究資料進行積累分析，以期評估其效果及風險。

綜上所述，早發(fā)型重度子癇前期孕婦選擇孕齡在32～34 周終止妊娠，有助于獲得良好的母嬰結(jié)局，降低并發(fā)癥總發(fā)生率，值得借鑒。