陳 浪 許娟娟 鄭曉文

深圳市福田婦幼保健院產(chǎn)科，廣東深圳 518049

新生兒從宮內(nèi)至宮外，因外界環(huán)境的改變導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺及皮質(zhì)激素分泌增加，加之新生兒不穩(wěn)定的神經(jīng)行為調(diào)節(jié)功能，可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[1]。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)不僅影響新生兒母乳喂養(yǎng)情況，同時(shí)易增加血糖消耗，進(jìn)而引發(fā)低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。為此，早期予以合理的干預(yù)措施使新生兒應(yīng)激反應(yīng)降低，是避免低血糖發(fā)生的關(guān)鍵。臨床常規(guī)產(chǎn)科干預(yù)在完成臍帶結(jié)扎、清潔全身、測(cè)量體重等操作后再進(jìn)行母嬰皮膚接觸，此過程耗費(fèi)大量時(shí)間且錯(cuò)過母嬰接觸的最佳時(shí)間，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，甚至引發(fā)低血糖[3]。為此，本研究對(duì)新生兒娩出后立即實(shí)施母嬰皮膚接觸，旨在進(jìn)一步探討其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)產(chǎn)婦同意及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取深圳市福田婦幼保健院產(chǎn)科2019年4～11月收治的80 例產(chǎn)婦和新生兒為研究對(duì)象，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。對(duì)照組中，年齡22～35 歲，平均（26.36±2.20）歲；分娩孕齡（39.23±0.41）周；分娩方式：剖宮產(chǎn)15 例，陰道分娩25 例；新生兒性別：男22 例，女18 例；體重（3249.49±156.24）g。觀察組中，年齡22～34 歲，平均（26.42±2.18）歲；分娩孕齡（39.34±0.43）周；分娩方式：剖宮產(chǎn)16 例，陰道分娩24 例；新生兒性別：男21 例，女19 例；體重（3253.45±158.33）g。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠初產(chǎn)婦；②新生兒出生時(shí)Apgar 評(píng)分為10 分者；③產(chǎn)婦無妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥；④產(chǎn)程順利；⑤新生兒胎齡在37～42 周者；⑥均同意進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒畸形；②雙胎或多胎者；③有新生兒復(fù)蘇指征者；④產(chǎn)婦合并妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥者；⑤產(chǎn)婦因自身原因不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者；⑥依從性差，無法完成整個(gè)干預(yù)過程者。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)新生兒干預(yù)：胎兒分娩后1、5、10 min 進(jìn)行Apgar 評(píng)分，并將臍帶進(jìn)行結(jié)扎，同時(shí)將新生兒放置在輻射保溫臺(tái)上進(jìn)行臍帶消毒，清潔全身等完善新生兒全身評(píng)估后將新生兒抱回產(chǎn)婦身旁，進(jìn)行母嬰皮膚接觸。

觀察組予以早期母嬰皮膚接觸：在產(chǎn)婦分娩前對(duì)其進(jìn)行母嬰皮膚接觸相關(guān)知識(shí)宣教，獲取產(chǎn)婦配合。具體如下。①順產(chǎn)分娩新生兒：新生兒娩出后，立即進(jìn)行母嬰皮膚接觸，將產(chǎn)婦胸前皮膚裸露，頭保持偏向一側(cè)的姿勢(shì)，讓產(chǎn)婦一只手將新生兒臀部抱住，助產(chǎn)士則用干凈治療巾將新生兒全身擦拭干凈，并用清潔的干毛巾將新生兒身體遮蓋。待臍帶搏動(dòng)停止后進(jìn)行斷臍處理，并持續(xù)進(jìn)行母嬰皮膚接觸。②剖宮產(chǎn)分娩新生兒：新生兒娩出行斷臍處理后，按照上述步驟進(jìn)行母嬰皮膚接觸，助產(chǎn)士全程監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)母嬰皮膚接觸過程，確保母嬰安全，皮膚接觸90 min 以上，將新生兒轉(zhuǎn)移至輻射臺(tái)進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科干預(yù)，然后為新生兒穿戴衣物，包裹后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組新生兒血糖、喂養(yǎng)情況及產(chǎn)婦泌乳和子宮復(fù)舊情況。血糖情況：采用強(qiáng)生血糖儀（強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)型）及其配套的隨機(jī)試紙條檢測(cè)干預(yù)前后新生兒足跟血血糖。以血糖水平≤2.5 mmol/L 為新生兒低血糖。母乳喂養(yǎng)情況：30 min 內(nèi)啟動(dòng)母乳喂養(yǎng)、90 min 內(nèi)完成母乳喂養(yǎng)、出院前純母乳喂養(yǎng)，出院后3 個(gè)月純母乳喂養(yǎng)情況。泌乳情況和子宮復(fù)舊情況：泌乳始動(dòng)時(shí)間：胎盤娩出后至環(huán)行按摩乳房用力擠壓乳房根部后奶水溢出時(shí)間；子宮復(fù)舊：分別在胎兒娩出后2 h、產(chǎn)后24 h 和48 h 以軟尺測(cè)量測(cè)量宮底高度（恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至子宮底最高點(diǎn)的距離）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒血糖情況的比較

干預(yù)后，觀察組新生兒血糖水平高于對(duì)照組，低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組新生兒血糖情況的比較

2.2 兩組新生兒母乳喂養(yǎng)情況的比較

觀察組30 min 內(nèi)啟動(dòng)母乳喂養(yǎng)率、90 min 內(nèi)完成母乳喂養(yǎng)率、出院前純母乳喂養(yǎng)率及3 個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組新生兒母乳喂養(yǎng)情況的比較[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)時(shí)間及子宮復(fù)舊情況的比較

觀察組泌乳啟動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組產(chǎn)后24、48 h 子宮底均較本組產(chǎn)后2 h 下降，但觀察組產(chǎn)后24 h 和產(chǎn)后48 h 子宮下降高度均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)時(shí)間及子宮復(fù)舊情況的比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)時(shí)間及子宮復(fù)舊情況的比較（±s）

與本組產(chǎn)后2 h 比較，*P＜0.05

組別泌乳啟動(dòng)時(shí)間（d）子宮底下降高度（cm）產(chǎn)后2 h產(chǎn)后24 h產(chǎn)后48 h觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值1.24±0.21 2.06±0.34 12.978＜0.05 1.03±0.11 1.01±0.12 0.777＞0.05 2.88±0.95*2.01±0.34*5.453＜0.05 1.23±0.24*1.02±0.19 4.339＜0.05

3 討論

胎兒從溫暖潮濕的宮腔內(nèi)環(huán)境到出生后進(jìn)入寒冷干燥的環(huán)境將面臨體溫降低，行為狀態(tài)改變等諸多問題，若不及時(shí)對(duì)上述問題予以解決，易導(dǎo)致新生兒應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)、血糖降低從而影響母乳喂養(yǎng)效率[4]。研究認(rèn)為，予以母嬰皮膚接觸能為新生兒提供溫暖舒適的環(huán)境，以緩解其應(yīng)激反應(yīng)[5]。而以往臨床傳統(tǒng)母嬰皮膚接觸是對(duì)新生兒進(jìn)行一系列操作后再進(jìn)行皮膚接觸，往往容易錯(cuò)過母嬰皮膚接觸的最佳時(shí)期，不僅會(huì)引發(fā)新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也影響產(chǎn)婦泌乳和子宮恢復(fù)。為此，本研究將胎兒分娩后立即予以母嬰皮膚接觸，旨在探討其應(yīng)用價(jià)值。

早期皮膚接觸是胎兒分娩后立即將新生兒俯臥于母親裸露的胸前，采用皮膚接觸刺激新生兒外周感受器，然后將刺激信號(hào)經(jīng)神經(jīng)元向觸覺、運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)以及前庭系統(tǒng)進(jìn)行傳輸，并刺激相關(guān)系統(tǒng)予以應(yīng)答，調(diào)整機(jī)體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，增強(qiáng)對(duì)刺激反應(yīng)適應(yīng)，從而緩解應(yīng)激反應(yīng)，降低新生兒能量消耗，維持血糖水平穩(wěn)定；同時(shí)早期皮膚接觸能刺激產(chǎn)婦乳頭神經(jīng)末梢興奮，增加腦垂體后葉釋放催乳素和泌乳素，從而利于產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)和子宮恢復(fù)[6-8]。

胎兒在子宮內(nèi)的新陳代謝主要依靠母體的葡萄糖供應(yīng)，其血糖水平為母體血糖水平的60%～70%[9]。當(dāng)新生兒娩出后，其來源于母體的葡萄糖供應(yīng)立即中斷，同時(shí)外界新環(huán)境的刺激、出生前后環(huán)境溫度的變化等觸發(fā)無氧代謝消耗大量血糖，機(jī)體則通過肝糖元的分解和較低的胰島素水平來維持新陳代謝[10]。然而因新生兒代謝水平相對(duì)成年人較高，且機(jī)體自身糖原儲(chǔ)備不足，故導(dǎo)致出生后血糖水平降低現(xiàn)象發(fā)生。出生后半小時(shí)內(nèi)是新生兒血糖下降最明顯的階段，同時(shí)也是預(yù)防低血糖發(fā)生的重要階段[11]。傳統(tǒng)母嬰皮膚接觸通常在完成臍帶結(jié)扎、清潔全身、測(cè)量體重等常規(guī)新生兒干預(yù)后再進(jìn)行母嬰皮膚接觸，然而上述操作完成需耗費(fèi)一定的時(shí)間，往往錯(cuò)過預(yù)防新生兒低血糖的最佳時(shí)期，另外，大量繁瑣的操作易增加新生兒不良應(yīng)激反應(yīng)和機(jī)體糖代謝水平，進(jìn)一步降低新生兒血糖。為此，本研究對(duì)新生兒實(shí)施早期母嬰皮膚接觸，結(jié)果提示，觀察組新生兒血糖水平高于對(duì)照組，低血糖總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明早期母嬰皮膚接觸可改善新生兒血糖水平，降低低血糖發(fā)生率。分析其可能原因：早期予以母嬰皮膚接觸能夠?yàn)樾律鷥杭皶r(shí)提供模擬母體內(nèi)環(huán)境，母體的體溫可迅速傳導(dǎo)給新生兒，能進(jìn)一步減少新生兒自身產(chǎn)熱造成的血糖消耗。另外，因胎兒在子宮內(nèi)對(duì)母體生理特征十分熟悉，母嬰皮膚接觸中，新生兒能更好感受母體的聲音及心跳等，此時(shí)的母親的身體就像隔音墻，將外界的噪音隔開，可撫慰新生兒，同時(shí)對(duì)新生兒外周感受器予以相應(yīng)刺激，機(jī)體將刺激信號(hào)經(jīng)神經(jīng)元對(duì)觸覺、運(yùn)動(dòng)感覺以及前庭等系統(tǒng)進(jìn)行傳輸，對(duì)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及時(shí)調(diào)整，以緩解應(yīng)激反應(yīng)對(duì)血糖的消耗，進(jìn)而降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

相關(guān)研究表明，出生后母乳喂養(yǎng)推遲2～23 h，新生兒死亡率將增加40%，并且隨著時(shí)間的推遲死亡率逐漸增加[12]。早期皮膚接觸能進(jìn)一步促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。本研究中，觀察組30 min 內(nèi)啟動(dòng)母乳喂養(yǎng)率、90 min內(nèi)完成母乳喂養(yǎng)率、出院前純母乳喂養(yǎng)率及3 個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明早期母嬰皮膚接觸可提高新生兒純母乳喂養(yǎng)率，有利于促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功。此結(jié)果與黃艷萍等[13]研究相符，分析其可能原因：新生兒從母體娩出后需要經(jīng)歷從宮內(nèi)環(huán)境到外部環(huán)境的過渡，早期皮膚接觸不僅有助于新生兒盡快適應(yīng)宮外環(huán)境，促進(jìn)腸道健康菌群定值維持穩(wěn)定，同時(shí)通過觸碰可刺激母體迷走神經(jīng)誘發(fā)催產(chǎn)素分泌，促使乳汁合成及分泌；另外，新生兒分娩后早期體內(nèi)兒茶酚胺水平處于較高狀態(tài)，鼻內(nèi)嗅球?qū)馕睹舾卸雀?，能感受母體氣味向其乳頭移動(dòng)，使其更好的銜接乳頭并進(jìn)行吮吸，進(jìn)而利于母乳喂養(yǎng)的開展。

催乳素是刺激妊娠期乳腺生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)乳汁合成并維持泌乳和促進(jìn)子宮收縮的重要激素，當(dāng)產(chǎn)婦分娩后機(jī)體內(nèi)催乳素立即產(chǎn)生泌乳效應(yīng)，吮吸乳頭的刺激感覺信息經(jīng)神經(jīng)元向下丘腦傳遞，然后經(jīng)垂體束下行至神經(jīng)垂體促使催產(chǎn)素釋放入血，進(jìn)而誘發(fā)乳腺肌上皮細(xì)胞收縮，誘導(dǎo)乳腺分泌乳汁。有研究中指出，早期母嬰皮膚接觸時(shí)間延遲，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致新生兒吸吮時(shí)間延遲，進(jìn)而導(dǎo)致分娩后母體泌乳啟動(dòng)延遲甚至影響子宮復(fù)舊情況[14]。本研究中，觀察組泌乳啟動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組產(chǎn)后24、48 h 子宮底均較本組產(chǎn)后2 h 下降，但觀察組產(chǎn)后24 h 和產(chǎn)后48 h 子宮下降高度均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明早期母嬰皮膚接觸可縮短泌乳啟動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)子宮復(fù)舊。分析其可能原因：皮膚接觸能觸發(fā)新生兒先天吸吮母乳有關(guān)的行為，在早期持續(xù)皮膚接觸過程中，新生兒會(huì)通過感知母體氣味而刺激相應(yīng)器官，促使新生兒向母親乳頭移動(dòng)。同時(shí)皮膚接觸時(shí)，新生兒四肢觸碰母體乳頭，會(huì)刺激乳頭神經(jīng)末梢興奮，進(jìn)而將刺激信號(hào)傳導(dǎo)至腦垂體后葉，增加催乳素和泌乳素釋放，從而有利于泌乳啟動(dòng)和子宮恢復(fù)[15]。

本研究不足之處：本研究納入樣本量少，且未對(duì)新生兒出生后與產(chǎn)婦皮膚接觸不同時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行分組研究，今后的研究還需擴(kuò)大樣本量，增加不同接觸時(shí)長(zhǎng)對(duì)新生兒血糖、母乳喂養(yǎng)情況進(jìn)行比較，為臨床實(shí)踐提供參考。

綜上所述，早期母嬰皮膚接觸可降低新生兒低血糖總發(fā)生率，提高母乳喂養(yǎng)率及促進(jìn)泌乳啟動(dòng)和子宮恢復(fù)。