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        冠狀動脈鈣化檢測聯(lián)合運動平板試驗檢查對冠心病的診斷價值

        2021-03-09 00:25:06
        中國當(dāng)代醫(yī)藥 2021年1期
        關(guān)鍵詞:冠心病

        張 剛

        遼寧省遼陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科,遼寧遼陽 111000

        冠心病的臨床診斷方法包括動態(tài)心電圖、運動平板試驗(TET)、冠狀動脈造影術(shù)(CAG)、CT 冠狀動脈鈣化積分(CACS)、核素心肌灌注顯像等[1-2]。CAG 被認為是診斷冠脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),可準(zhǔn)確地判斷冠狀動脈狹窄程度及病變部位,對疾病的診療與預(yù)后都有重要的價值。但CAG 檢查為有創(chuàng)檢查,費用相對較高,且手術(shù)存在一定風(fēng)險等[3]。冠狀動脈鈣化是冠狀動脈粥樣硬化的重要影像學(xué)特征,與冠狀動脈斑塊負荷有關(guān),能較好地反映斑塊的穩(wěn)定性,對于冠心病的早期診斷有重要預(yù)測價值[4]。TET用于冠心病診斷具有無創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟、快捷等特點,便于基層醫(yī)院開展。CACS與TET 聯(lián)合檢查在冠心病的診斷中有重要的使用價值,但兩者單獨檢查的靈敏度、特異度相對不高。因此,本研究以CAG 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),著重比較CACS、TET、CACS+TET 聯(lián)合檢查冠心病的臨床價值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性收集2017年1月~2019年6月在遼陽市中心醫(yī)院住院的249 例疑似或初步確診冠心病患者的臨床資料,其中男165 例,女84 例;年齡40~76 歲,平均(52.23±9.47)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①不存在其他影響本研究的疾?。虎诔醪皆\斷為冠心病或疑似冠心病患者;③所有患者均在入院2 周內(nèi)進行CACS、TET 以及CAG 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]:①不穩(wěn)定性心絞痛患者或急性心肌梗死患者;②頑固性心力衰竭;③未控制的有血流動力學(xué)障礙惡性心律失常;④無法完成平板運動負荷者;⑤CT 圖像偽影明顯,無法識別或評價冠狀動脈血管斑塊;⑥嚴重肝腎功能不全等疾病。

        1.2 方法

        1.2.1 CACS 檢查方法 所有患者均進行MSCT 檢查,冠狀動脈圖像使用美國GE 公司Revolustion 256 排螺旋CT。囑患者屏息并完成掃描,選取血管顯影最清晰的心動周期作重建時相,層厚約0.625 mm。CACS測定采用Agatston 及其修正方法[7],冠狀動脈鈣化灶定義為CT 峰值≥130 HU(Hounsfield Units)、面積≥1 mm2的病灶,鈣化積分由鈣化面積×鈣化灶CT 峰值系數(shù)(130 HU≤峰值系數(shù)<200 HU 為1,200 HU≤峰值系數(shù)<300 HU 為2,300 HU≤峰值系數(shù)<400 HU 為3,≥400 HU 為4),將各支血管鈣化灶積分之和得出該血管的鈣化總積分(TCACS)。

        1.2.2 TET 檢查[8]采用美國公司生產(chǎn)的Marquette Series 2000 型活動平板儀,應(yīng)用Bruce 運動方案或改良Bruce 運動方案。運動終止指標(biāo):①心率達到運動目標(biāo)心率,極量心率=220-年齡,次極量=195-年齡;②出現(xiàn)陽性結(jié)果或心電圖出現(xiàn)缺血型下降≥0.2 mV;③在運動過程中發(fā)生嚴重心律失常而被迫中止檢查者;④運動負荷試驗進行性增加,而心率反而減慢或收縮壓較運動前下降10 mmHg 或運動中超過250 mmHg;⑤頭暈、視力模糊、面色蒼白或發(fā)紺、步態(tài)不穩(wěn)者;⑥患者要求終止者。TET 檢查陽性標(biāo)準(zhǔn)[9]如下:①運動中或運動后出現(xiàn)J 點后80 ms ST 段較運動前水平或下斜型下移≥0.1 mV,持續(xù)時間2 min;②除AVR 外,各導(dǎo)聯(lián)ST 段上型抬高≥0.1 mV;③典型心絞痛;④誘發(fā)室性心動過速。

        1.2.3 CACS 聯(lián)合TET 檢查陽性標(biāo)準(zhǔn) 同一患者分別行CACS 和TET 檢查均為陽性者。

        1.2.4 CAG 檢查方法 采用德國西門子數(shù)字血管造影機,選擇手腕處橈動脈或腹股溝處的股動脈進行穿刺,通過造影導(dǎo)管注入造影劑,常規(guī)多體位投照。至少有1 支冠狀動脈直徑狹窄≥50% 即可診斷冠心病。

        1.3 觀察指標(biāo)

        ①分析CACS、TET、CACS+TET 的檢查結(jié)果;②CACS、TET 單一與聯(lián)合檢查對冠心病診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度,并比較CACS、TET 單一檢查與聯(lián)合檢查對患者冠狀動脈狹窄情況檢出符合率,以此分析其臨床價值。靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性+假陰性)例數(shù)×100%,特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性+假陽性)例數(shù)×100%,準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)例數(shù)/總例數(shù)×100%。本研究以CAG 診斷結(jié)果作為參照。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述,采用t 檢驗;計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示,采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 三種檢查的診斷結(jié)果分析

        249 例患者中,CAG 共確診出153 例心肌缺血,其中50%≤狹窄<80%107 例,狹窄≥80%46 例;CACS檢查共發(fā)現(xiàn)159 例心肌缺血;TET 檢查共發(fā)現(xiàn)陽性152例;CACS+TET 聯(lián)合檢查共發(fā)現(xiàn)陽性165 例(表1)。

        2.2 三種檢查對冠心病診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度的比較

        CACS、TET 單獨檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);CACS+TET 聯(lián)合檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度高于兩種任何單一檢查,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

        表1 三種檢查的診斷結(jié)果(n)

        表2 三種檢查對冠心病診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度的比較[%(n/N)]

        2.3 三種檢查對冠心病患者冠狀動脈狹窄情況檢出符合率的比較

        CACS、TET 單獨檢查對患者動脈狹窄情況的檢出符合率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);CACS+TET 檢查的檢出符合率高于單獨檢查,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

        表3 三種檢查對冠心病患者冠狀動脈狹窄情況檢出符合率的比較[n(%)]

        3 討論

        冠心病是冠狀動脈粥樣硬化斑塊引起冠脈管腔狹窄或閉塞從而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或梗死而引起的心臟病變,即“堵再血管,病再心肌”。CAG 為其臨床診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。CAG 的最大優(yōu)點在于其可直接顯示出冠狀動脈狹窄部位以及其狹窄程度。但其作為有創(chuàng)檢查,存在創(chuàng)傷風(fēng)險,檢查費用較高,尤其對于老年患者來說風(fēng)險較大,在經(jīng)濟不發(fā)達、技術(shù)不完善的基層醫(yī)院難以推廣。因此,尋求其他無創(chuàng)、經(jīng)濟、具有較高的靈敏度和特異度的檢查手段具有重要意義[10]。

        CAC 是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊中鈣鹽的沉著,反映冠脈血管斑塊的鈣化情況,一旦鈣化出現(xiàn),即意味著冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展,故鈣化積分是預(yù)測冠脈危險事件的很好的指標(biāo)[11],對冠心病的早期診斷具有重要臨床價值。目前,檢測CAC 的方法很多,包括有創(chuàng)的血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層掃描以及無創(chuàng)的電子束計算機體層掃描和多排螺旋計算機體層掃描等,其中多排螺旋CT 是目前定性、定量檢測CAC 的最常用方法,可顯示冠脈管腔的通暢程度,檢測冠脈鈣化程度的靈敏度及特異度高,并且可以作為CACS 的計數(shù)手段[12]。研究表明,雖然冠狀動脈鈣化與冠狀動脈狹窄存在相關(guān)性,鈣化程度越明顯,冠狀動脈粥樣硬化程度越嚴重,病變范圍也越廣泛,但并不等于有嚴重的冠狀動脈狹窄。因此,在檢查中仍存在較高的假陽性和假陰性[13]。

        TET 作為一種運動負荷試驗,是目前診斷冠心病最常用的一種輔助手段。盡管許多冠心病患者的冠狀動脈擴張的最大儲備能力已經(jīng)下降,但通常靜息時冠狀動脈血流量尚可維持正常,而無心肌缺血現(xiàn)象,心電圖可以完全正常[14]。為揭示已減少或相對固定的冠狀動脈血流量,可通過運動或其他方法給心臟以負荷,增加心肌耗氧量,誘發(fā)心肌缺血,輔助臨床對心肌缺血做出診斷。其優(yōu)點是運動中便可觀察心電圖的變化,運動量可按預(yù)計目標(biāo)逐步增加,在心血管疾病診斷中具有較高的應(yīng)用價值。該檢查易于操作,費用較低,患者檢查接受度較高,但是TET 的評價指標(biāo)所受的影響較多,應(yīng)用范圍有一定的局限性,不能夠準(zhǔn)確定位病變血管,與冠脈造影之間相關(guān)性較差,且有猝死風(fēng)險[15]。

        本研究以CAG 檢查為金標(biāo)準(zhǔn),通過將CACS、TET 聯(lián)合檢測發(fā)現(xiàn),CACS+TET 檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度高于兩種單一檢查的結(jié)果,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);CACS+TET 對患者冠狀動脈狹窄情況檢出符合率高于單獨檢查的結(jié)果,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示CACS+TET 聯(lián)合檢查可有效提高對冠心病診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度,且屬于無創(chuàng)檢查,在臨床中的適用性高,重復(fù)性好。分析原因認為,CACS、TET 可從不同角度出發(fā),利用不同檢查技術(shù)評估冠狀動脈病變情況,具有協(xié)同互補作用,可提高檢查準(zhǔn)確性,提供冠狀動脈狹窄及心肌缺血方面信息,兩者均屬于無創(chuàng)檢查,更易被患者接受。

        綜上所述,CACS 聯(lián)合TET 檢查較單一檢查對冠心病的診斷更為全面,在判斷病情、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后方面能夠為臨床診療提供更可靠的決策思路,對于冠心病的診治具有較高的臨床使用價值,值得推廣。

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