杜耀婷 劉志強 管細紅▲

1.南昌大學(xué)，江西南昌 330000；2.江西省人民醫(yī)院，江西南昌 330006

身體約束是一種限制患者活動能力的行為，是醫(yī)院常見的醫(yī)療輔助措施，有助于保護患者安全、避免不良結(jié)果的發(fā)生[1]。國內(nèi)陳璐等[2]調(diào)查顯示，ICU 患者身體約束的使用率為45.7%，其中≥65 歲人群占41.5%，精神心理狀況異常者占13.2%。目前國內(nèi)外研究的焦點多集中在身體約束在ICU 的應(yīng)用、與非計劃性拔管的關(guān)系以及對患者的不良影響等[3]，較少從實踐應(yīng)用的視角全面研究身體約束。本文通過對目前身體約束的應(yīng)用現(xiàn)狀、研究進展等進行總結(jié)，以期為臨床實踐提供參考。

1 身體約束的概念

1.1 國外身體約束概念

1.1.1 澳大利亞約束標準 2013年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心發(fā)布的約束標準[4-5]中，指出約束是指干預(yù)患者作出某種決定，或限制其肢體自由活動的行為，是由于各種原因，通過物理或藥物方法對患者的約束。

1.1.2 加拿大約束定義 加拿大 《病人約束最小化法案》中身體約束是指以最少的力量、機械手段、化學(xué)品等將人置于控制之下[6-7]。

1.1.3 美國身體約束定義 美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)在2002年制定約束規(guī)范時，將身體約束定義為應(yīng)用任何物理的方法來限制患者活動軀體和正常運用的自由[8]。

1.1.4 Omnibus Budget Reconciliation Act（OBRA）指南身體約束定義 OBRA 指南將身體約束定義為個人無法輕易移除的附著于或靠近居民身體的任何方法或物理或機械裝置、材料或設(shè)備，并限制行動自由（站立、行走、躺下、轉(zhuǎn)彎，坐著）或正常接近身體[9]。

1.2 國內(nèi)身體約束概念

約束是指限制個人自由活動的措施，通過施加在人體或放置在人體附近，而此人又無法控制或輕易去除的工具或設(shè)備，以限制人體自由活動的目的[10]。《護理敏感指標實用手冊》[5，11]定義身體約束是指住院患者在醫(yī)療機構(gòu)的任何場所，任何徒手或采用物理的、機械的設(shè)備、材料，或者使用患者不易移動的設(shè)施，來限制患者活動或正常運用身體的自由。

2 身體約束工具的種類

筆者以知網(wǎng)和萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫作為檢索網(wǎng)站，搜索時間為從建庫到2020年5月1日。通過檢索式“臨床and 約束”共檢索到647 條文獻，通過刪選匯總后有122 條與約束工具相關(guān)的文獻，最后同種約束工具出現(xiàn)的時間順序和制作材料進行匯總。如表1 所示。

通過表格可直觀發(fā)現(xiàn)，按照約束工具使用部位大體可分為3 個部分，即四肢約束工具、軀干約束工具、頭顱約束工具。約束工具材料不斷更新，由最初棉布類逐漸到發(fā)展到海綿類、塑料類、橡膠類等新型材料，由普通產(chǎn)品到智能監(jiān)測產(chǎn)品，目的是能為患者帶來更舒適的體驗和全方位的保護，盡量減少副作用。

3 身體約束的實施

3.1 約束前的評估

醫(yī)護人員對患者病程、精神狀態(tài)、疾病認知程度等進行綜合評估后，根據(jù)評估結(jié)果才考慮實施身體約束。對患者安全需要的評估可分為以下兩個方面（表2）。對重癥患者身體機能進行評估，主要依據(jù)Lovett 分級評定標準和Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS），具體評定內(nèi)容可見楊晶等[12]設(shè)計的ICU 住院患者身體約束評估量表。

通過對醫(yī)護人員的培訓(xùn)和考核，使醫(yī)護人員較好地掌握評估內(nèi)容，并結(jié)合患者自身情況進行個體化評分，并和量表分值進行對比，從而進行不同等級約束。護士在使用統(tǒng)一約束工具的同時可以做到具體問題具體分析，并兼顧靈活性與準確性，幫助護士進行臨床約束決策，促使身體約束規(guī)范化、制度化、人性化[13]。

表1 約束工具名稱和時間

表2 患者安全評估表

3.2 約束的實施原則

3.2.1 知情同意原則 使用前向患者及家屬等解釋所需保護具的原因、目的、種類及方法，取得患者和家屬的同意與配合，如非必須使用，則盡可能不用。

3.2.2 短期使用原則，使用保護 使用保護具要確保患者的安全，且只宜短期使用。

3.2.3 隨時評價原則 應(yīng)隨時評價保護具的使用情況，評價依據(jù)如下：①患者、家屬了解約束用具使用目的，可接受并積極配合。②滿足使用者身體的基本需要，患者安全，舒適，無血液循環(huán)障礙、皮損、墜床撞傷等并發(fā)癥。③各項檢查、治療及護理措施能夠順利進行。

3.3 常用約束評估量表

國外身體約束使用的主要決策者是臨床護士[14]，國內(nèi)身體約束的評估與決策主要取決于：①醫(yī)護人員的臨床經(jīng)驗；②知識儲備量；③工作強度等因素。國內(nèi)身體約束評估量表的理論基礎(chǔ)來源于國外成熟的評估工具，學(xué)者崔念奇等[15]漢化并重構(gòu)的ICU 患者身體約束評估量表，通過這份量表，醫(yī)護人員可對患者進行客觀評估并根據(jù)評估結(jié)果提供合適的約束工具，為我國ICU 患者的身體約束評估提供了科學(xué)依據(jù)。李佳星等[16]團隊參照加拿大Hurlock-Chorostecki 等研制的約束決策輪，結(jié)合自身醫(yī)院實際情況制訂了預(yù)防ICU 氣管插管患者非計劃性拔管的縮減約束方案，此方案有利于明確約束使用指征，減少不必要和不恰當(dāng)約束，有利于減少非計劃性拔管的發(fā)生。國內(nèi)有學(xué)者[12]通過借鑒國外經(jīng)驗，結(jié)合自身醫(yī)院情況，制定符合患者情況的約束量表，為約束具的合理化使用提供了依據(jù)，有利于降低不良事件的發(fā)生率，提高患者或家屬滿意度。

3.4 約束的實施步驟

身體約束的實施步驟主要分為約束實施前、實施中、實施后三部分，具體操作內(nèi)容見表3。

3.5 護理觀察與記錄

醫(yī)護人員對身體約束患者進行觀察時，可采用“五步”策略，詳見表4。

4 身體約束的應(yīng)用情況

4.1 約束工具的材料

目前，約束工具材料主要由棉制、海綿制、乳膠制、塑料制等四種組成，各有特點，詳見表5。對比目前約束用具常使用材質(zhì)的優(yōu)缺點，可見多數(shù)臨床約束用具優(yōu)缺點共存。醫(yī)務(wù)工作者需結(jié)合患者實際病情，在確?；颊甙踩那闆r下，采取不同的應(yīng)對措施。

4.2 身體約束的并發(fā)癥

約束會對患者造成直接或間接性的損傷，尤其是約束過緊及時間過長的患者，可導(dǎo)致皮膚損傷、血液循環(huán)障礙、肌肉萎縮、心理問題等諸多問題[18-19]。老年（非重癥監(jiān)護）患者的約束使用，發(fā)現(xiàn)了一些不良后果，包括意外勒死、壓瘡和感染率增加以及死亡率和發(fā)病率增加[20]。在ICU 期間，痛苦、焦慮或噩夢的發(fā)作與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）有關(guān)，78.7%的ICU 患者報告了這些經(jīng)歷[20]。約束因其帶來的不良反應(yīng)易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾，因此減少身體約束，日漸受到臨床關(guān)注并成為研究的熱點問題[21]。

一些學(xué)者在約束工具的制作與改良方面進行了許多的嘗試[22]，雖然對預(yù)防非計劃性拔管等不良事件起到一定的效果，但仍然存在不足之處：①不能完全控制患者手指活動，仍不可避免非計劃性拔管等不良事件的發(fā)生；②傳統(tǒng)約束工具將約束部位固定于床沿不能活動，易使患者產(chǎn)生焦慮情緒，還會造成患者約束部位局部組織損傷，長期使用還可能會產(chǎn)生肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥[23]；③增加護理人員的工作量。對于傳統(tǒng)約束方法，較長時間制動者要求每15～30 分鐘觀察1 次制動肢體的末梢循環(huán)情況，每2 小時松解約束帶1 次，活動肢體，必要時協(xié)助患者翻身，而新型約束工具由于并未對肢體制動，要求每2 小時巡視1 次[24]；④家屬不易接受?；颊甙踩巧眢w約束的主要理由，約束最終目的是保護患者、他人及物品安全，預(yù)防非計劃性拔管和跌倒等不良事件的發(fā)生，確保臨床醫(yī)療護理安全。

表3 約束實施流程

表4 約束步驟和內(nèi)容

表5 約束用具優(yōu)缺點對比

夏春紅等[25]提出，采用身體約束替代方法，如轉(zhuǎn)移患者注意力、鼓勵家屬陪護、改善環(huán)境、改良監(jiān)測及報警系統(tǒng)等，此外髖部保護具、傳感墊、床椅壓力感受器等在減少身體約束使用中起著重要的作用。但這些身體約束替代方法，并不太適合社區(qū)、家庭。因此進一步的創(chuàng)新，探尋一種既適合醫(yī)院、又適合社區(qū)家庭推廣的約束用具尤為重要。

5 總結(jié)

本文從約束用具國內(nèi)外概念、約束種類、約束工具優(yōu)缺點等方面進行描述，認為約束工具的出現(xiàn)類似雙刃劍，有利有弊。國際上“身體約束縮減行動”的趨勢已明朗化[21]。雖然國內(nèi)外提倡無約束行動，但由于我國國情和實際需求，臨床約束率仍居高不下。鑒于此，筆者下一步計劃是咨詢身體約束業(yè)內(nèi)專家，通過集體探討和學(xué)習(xí)國外臨床經(jīng)驗，結(jié)合智能科技，研發(fā)一種集約束和監(jiān)測功能一體的新型智能約束產(chǎn)品，將“約束管理”和“遠程健康監(jiān)測”相融合，以達到科學(xué)實用、操作簡單、省時節(jié)力，無損傷，確?；颊甙踩?，保證治療、護理順利進行，同時提高家屬接受度，有效地解決照護倫理問題。