張藝凡 李青峰 高雅 侯家康 曹巍 鄭丹寧

【提要】PBL 教學(xué)法始于1969 年加拿大McMaster 大學(xué)，其核心是以學(xué)生為中心，啟發(fā)式培養(yǎng)學(xué)生通過自我探索、自我研究以解決問題的能力。近年來，PBL 教學(xué)法在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，其教學(xué)模式與西方存在諸多不同。本文對中西方PBL 教學(xué)的差異及PBL 教學(xué)法在整復(fù)外科教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。

整復(fù)外科學(xué)是一門綜合學(xué)科、交叉學(xué)科，其內(nèi)容豐富，涵蓋面廣，與耳鼻喉科、普外科、口腔科、頜面外科、婦科、泌尿外科、兒科等多個學(xué)科均有交叉。目前，整復(fù)外科領(lǐng)域除了美容外科之外，還涵蓋了體表器官再造、先天性畸形矯正、組織缺損修復(fù)、器官外形及功能重建等多方面內(nèi)容［1］。在研究生教育中，整復(fù)外科專業(yè)與其他專業(yè)相比，更加注重外觀形態(tài)的變化及觀察，不僅如此，還需要學(xué)生學(xué)習(xí)對“美”的認(rèn)知。而這一切都離不開大量的手術(shù)圖譜、經(jīng)典案例及臨床實(shí)踐［2］。唯有使用獨(dú)特的教學(xué)手段才能在有限的教學(xué)時間里高效地進(jìn)行教學(xué)，展示更多的教學(xué)案例及學(xué)科理念，才能從外科學(xué)的教學(xué)中凸顯整復(fù)外科的重要性與獨(dú)特性，培養(yǎng)出大量優(yōu)秀的整復(fù)外科專業(yè)人才。

“基于問題學(xué)習(xí)法”（Problem-based learning，PBL）始于1969 年加拿大McMaster 大學(xué)，其核心是以學(xué)生為中心，啟發(fā)式培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力，自身提出問題，并獨(dú)立自我探索、自我研究以解決問題。近年來，PBL 教學(xué)法已經(jīng)引入國內(nèi)各專業(yè)學(xué)科領(lǐng)域，并且取得了良好的教學(xué)效果。整復(fù)外科教學(xué)中，PBL 教學(xué)法的運(yùn)用也越來越普遍。PBL 教學(xué)通過提出問題進(jìn)行教學(xué)引入，再結(jié)合大量生動的圖片、視頻及案例分享，更能激發(fā)學(xué)生濃厚的興趣，從而讓整復(fù)外科的教學(xué)變得更加生動［3］。然而，PBL 教學(xué)法起源西方國家，由于教學(xué)理念及模式的中西方差異，其在我國本土的運(yùn)用與國外仍有許多不同，不宜完全照搬國外的模式。

上海第九人民醫(yī)院整復(fù)外科是國內(nèi)最大的整復(fù)外科醫(yī)、教、研中心，擁有多年整復(fù)外科領(lǐng)域PBL 教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院帶隊(duì)組織下，我們團(tuán)隊(duì)親赴加拿大的McMaster 大學(xué)進(jìn)行PBL 教學(xué)課程培訓(xùn)。在PBL 教學(xué)的發(fā)源地，體驗(yàn)了PBL 教學(xué)，結(jié)合自身教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對中西方不同的PBL 的教學(xué)實(shí)踐提出了思考與體會。

1 中西方PBL 教學(xué)理念的“異”與“同”

McMaster 大學(xué)的PBL 教學(xué)理念是以訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生掌握自主學(xué)習(xí)能力（Self-detected learning）和終身學(xué)習(xí)的技能（Long-life learning），輔助醫(yī)生終身執(zhí)業(yè)為目的。采用開放結(jié)局臨床病例引出問題，以學(xué)生自主歸納問題和搜尋答案的形式開展，配合定期循環(huán)式測試檢測學(xué)習(xí)效果，最終達(dá)到所有醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)基本知識的掌握上同質(zhì)化優(yōu)秀的結(jié)果［4］。McMaster 大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)制較短，需要高強(qiáng)度地學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，因此，在教學(xué)形式上設(shè)計了對記憶形成具有“訓(xùn)練”作用的課程模式。其訓(xùn)練模式的心理學(xué)依據(jù)在于“應(yīng)激-提問-自學(xué)-反饋-調(diào)整”的循環(huán)模式，有利于促進(jìn)人腦的“長期記憶形成”，也有利于培養(yǎng)“終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣”。

國內(nèi)的PBL 教學(xué)目前主要作為輔助課程來開展，通常設(shè)置于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程教育之后，目的是以病例的形式加深學(xué)生對重點(diǎn)知識的掌握程度。其教學(xué)模式是以學(xué)生為主體，以小組討論為形式；具體內(nèi)容是基于明確的教學(xué)問題，以精心設(shè)計的教學(xué)病例為中心，通過教師循序漸進(jìn)的引導(dǎo)，學(xué)生積極參與并自主學(xué)習(xí)，研究并解決臨床問題，最終在師生的共同探討過程中達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。

2 PBL 教學(xué)實(shí)踐中的中西方典型差異（表1）

2.1 PBL 教學(xué)和整個醫(yī)學(xué)課程的關(guān)系

McMaster 大學(xué)醫(yī)學(xué)教育學(xué)制3 年，畢業(yè)后為醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（僅招收本科畢業(yè)生）。PBL 教學(xué)是其中的第13～28個月的課程，約60 周。不單獨(dú)設(shè)立診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等分科目的傳統(tǒng)教學(xué)課程。從McMaster 大學(xué)的PBL 長課時數(shù)的運(yùn)行模式來看，要達(dá)到教學(xué)和記憶訓(xùn)練效果，需要的時間很長（60 周）。課程重新整合，形式上與傳統(tǒng)不同，但總的教學(xué)時間上是一樣的，需要至少一年半的時間。國內(nèi)的PBL 教學(xué)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的輔助教育，地位類似“選修課”，常作為傳統(tǒng)“內(nèi)外婦兒”四大板塊的補(bǔ)充教學(xué)。而更多的臨床實(shí)踐教育卻依舊是圍繞傳統(tǒng)的“內(nèi)外婦兒”進(jìn)行見習(xí)與實(shí)習(xí)教育。國內(nèi)PBL 教學(xué)常存在“紙上談兵”的現(xiàn)象。盡管很多院校附屬醫(yī)院努力準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standard patients，SP），但學(xué)生仍不能體會臨床的不確定性及臨床的多變性，局限的實(shí)踐及思考會一定程度影響其以后臨床工作的思維方式。

表1 中西方PBL 教學(xué)的差異比較

2.2 PBL 教學(xué)中的師生現(xiàn)狀

McMaster 大學(xué)每年接受PBL 教育的醫(yī)學(xué)生數(shù)量約為200 名。學(xué)生背景為研究生二年級，醫(yī)學(xué)背景知識豐富，有一定的臨床思維能力，能夠系統(tǒng)回顧醫(yī)學(xué)知識，綜合考慮問題，能適應(yīng)其高強(qiáng)度的學(xué)習(xí)模式。所有臨床醫(yī)生都可以報名參加導(dǎo)師遴選，經(jīng)過考核后才能成為PBL 導(dǎo)師，包含整復(fù)外科醫(yī)生，但不包含基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院的教師。導(dǎo)師／學(xué)生比為1／6～8。PBL 課程2 次／周，每次3 h，共60 周。國內(nèi)的PBL 教育包含醫(yī)學(xué)本科（5 年制），醫(yī)學(xué)長學(xué)制（8 年制或7 年制）學(xué)生，“四證合一”等并軌的臨床型研究生，以及“臨床型”博士班等多種學(xué)制。種類較復(fù)雜，可能達(dá)不到“精準(zhǔn)教育”的目標(biāo)，“因材施教”需要配備大量的師資力量及物質(zhì)保障。參與PBL教學(xué)課程的學(xué)生多為大學(xué)二年級及以上的學(xué)生，且數(shù)量較多。因?yàn)樯袥]有完成醫(yī)療臨床的基礎(chǔ)性課程，一定程度上我國的PBL 教學(xué)授課難度較大，授課效果會有所降低。有別于西方PBL 教學(xué)，國內(nèi)的PBL 教學(xué)師資隊(duì)伍除去不同科室醫(yī)生之外，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院導(dǎo)師也有所涉獵。雖然基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院的導(dǎo)師可能缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，但是可與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、生物工程、物理數(shù)學(xué)等學(xué)科進(jìn)行知識鏈接，對提高學(xué)生的知識面，促進(jìn)學(xué)科交叉，培養(yǎng)研究型醫(yī)生有正面的幫助。

2.3 PBL 教學(xué)中授課案例

McMaster 大學(xué)覆蓋最基本的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容和臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容。60 周大約包含60 個左右的案例，這些案例總體來說要覆蓋所有的知識點(diǎn)，不遺漏，同時又要有計劃的重復(fù)、有梯度的呈現(xiàn)。案例結(jié)局為開放式結(jié)局，啟發(fā)學(xué)生思考。在PBL教學(xué)中由導(dǎo)師或PBL 教研組提出案例，再由專門的案例設(shè)計委員會整體協(xié)調(diào)。同時知識點(diǎn)循環(huán)出現(xiàn)，難度逐漸遞進(jìn)加深，學(xué)生參與感十足，表達(dá)機(jī)會多，全部學(xué)生發(fā)言機(jī)會均等［5］。在國內(nèi)，由于醫(yī)學(xué)生較多，且部分院校各學(xué)制學(xué)生較混亂，目前授課存在一定缺陷。和西方不同，我國醫(yī)學(xué)教育更加關(guān)注疑難病與常見病的基礎(chǔ)知識掌握，強(qiáng)調(diào)疾病基礎(chǔ)知識的掌握及病例分析能力。同樣在PBL 教學(xué)中，案例結(jié)局多為封閉式結(jié)局，學(xué)生常以得到疾病的最終診斷及掌握后續(xù)治療原則為重點(diǎn)。受學(xué)生人數(shù)和課時限制，學(xué)生參與感較弱，表達(dá)機(jī)會較少，發(fā)言多以學(xué)生代表發(fā)言為主。然而，以“尋找標(biāo)準(zhǔn)答案”為目的的明確診斷不應(yīng)是案例的終點(diǎn)。對案例疾病過程的分析，探討其中的病理生理學(xué)機(jī)制，可以將基礎(chǔ)和臨床結(jié)合，使學(xué)生融會貫通，真正理解疾病發(fā)生發(fā)展的原理。在臨床工作中，迅速診斷可以幫助完成臨床工作。但工作之余，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)問題，思考原因，想辦法解決問題是一個臨床科學(xué)家的素養(yǎng)訓(xùn)練。故McMaster 大學(xué)PBL 教學(xué)中案例設(shè)計及分析的具體細(xì)節(jié)以及開放式的結(jié)局值得我們借鑒及學(xué)習(xí)。

3 PBL 教學(xué)在整復(fù)外科中的實(shí)踐與運(yùn)用

3.1 整復(fù)外科中PBL 教學(xué)的優(yōu)勢

整復(fù)外科作為一門交叉綜合學(xué)科，內(nèi)容豐富、涵蓋面廣，包含了顯微重建外科、顱面外科、燒傷整形、手外科、美容外科等多個方向。相較于傳統(tǒng)“內(nèi)外婦兒”的重點(diǎn)疾病，整復(fù)外科病例更加直觀，通過大量的病例照片及視頻可以迅速吸引學(xué)生注意力，使其進(jìn)入到教學(xué)的思路中來。相關(guān)病例的照片常常令人震撼，如顏面部巨大纖維神經(jīng)瘤、嚴(yán)重頭面頸部軟組織損毀、嚴(yán)重顱頜面畸形、先天性／獲得性手畸形等。這些病例照片能夠讓學(xué)生直觀感受到整復(fù)外科疾病的危害和診治難度。術(shù)前術(shù)后的強(qiáng)烈對比更能激發(fā)學(xué)生巨大的學(xué)習(xí)興趣。而整復(fù)外科手術(shù)看似“天馬行空”，不可想象，但操作及理念均離不開外科基礎(chǔ)?！白冃允中g(shù)”、“自體組織換臉”、“體表器官再造”等已成為未接觸過整復(fù)外科的學(xué)生們口口相傳的“神話”。因此，在眾多學(xué)科中整復(fù)外科的PBL 教學(xué)更加直觀，更有優(yōu)勢［6］。

3.2 PBL 教學(xué)在整復(fù)外科中的運(yùn)用

我們對現(xiàn)行的整復(fù)外科碩士研究生進(jìn)行了PBL 教學(xué)法的嘗試。我們發(fā)現(xiàn)，興趣是學(xué)生最好的老師。PBL 教學(xué)案例照片，激發(fā)了學(xué)生們強(qiáng)烈的求學(xué)意識，使他們能很好地自主查找文獻(xiàn)及相關(guān)資料，主動了解相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展過程。學(xué)生能夠自主地對病例進(jìn)行發(fā)散性思考，提出在自主學(xué)習(xí)中遇到的問題，不能解答時及時和導(dǎo)師溝通交流。PBL 教學(xué)教會了學(xué)生們自我學(xué)習(xí)、自我掌握知識的能力。有別于其他臨床科室的診治，很多整復(fù)外科病例并沒有“標(biāo)準(zhǔn)答案”，同一病例通?？梢杂卸喾N多樣的修復(fù)方法，只要理念及治療原則正確，這些方法均可以用來進(jìn)行修復(fù)及重建工作。在整復(fù)外科中“創(chuàng)新”是極為重要的，應(yīng)不拘泥于“古板”，但又不“跳脫”［7-8］，而這也契合了PBL 教學(xué)法的核心理念。同樣地，自我學(xué)習(xí)、自我思考、自我提升的教學(xué)效果將顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的“灌輸式”、“填鴨式”教育。

4 總結(jié)與討論

通過比較我們發(fā)現(xiàn)，西方PBL 教學(xué)模式中的開放式結(jié)局案例設(shè)計，以及通過心理學(xué)模式訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生擁有終身學(xué)習(xí)知識的能力，有很大的借鑒意義。這與中國教學(xué)理念中的“授之以漁”有著異曲同工之妙。從心理學(xué)角度講，“教”與“學(xué)”是一個知識遷移的過程，教為傳輸，學(xué)為吸收。學(xué)習(xí)即是將原先不知道的知識吸收后，轉(zhuǎn)化成自己可以理解運(yùn)用的知識，并合并到自己已有的知識庫中的全部過程。這個合并的過程是主動的，而非單純口述、講解就能夠達(dá)到的。學(xué)生能掌握多少取決于他原有的知識體系和構(gòu)建方式。這就是為什么聽過同一個老師的課之后學(xué)生掌握的程度會不一樣。而PBL 課程創(chuàng)造了更多的學(xué)生主動構(gòu)建自我知識體系的時間和機(jī)制，以期達(dá)到同樣的知識輸出效果。良好地借鑒西方PBL 教學(xué)模式及教學(xué)理念，同時結(jié)合我國國情及醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，改進(jìn)版的PBL 教學(xué)才不會在中國遭遇“滑鐵盧”。新一代的整復(fù)外科學(xué)生從PBL 教學(xué)中將能看到未來的巨大臨床需求，欣賞到“高、精、尖”的整復(fù)外科治療手段，同時并不拘泥于傳統(tǒng)的治療方式，有利于“創(chuàng)新”思維的培養(yǎng)。我們期待，運(yùn)用具有中國特色的PBL 教學(xué)法可以培養(yǎng)更多有創(chuàng)造力的整復(fù)外科醫(yī)師，為祖國的醫(yī)學(xué)事業(yè)貢獻(xiàn)自己的終生力量。