高藝瑩,何玲

(四川省疾病預(yù)防控制中心，成都，610041)

為掌握職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)存在的問題，為標(biāo)準(zhǔn)的制修訂提供依據(jù)，四川省省疾病預(yù)防控制中心參加了由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所牽頭負(fù)責(zé)的《常見職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評估》項(xiàng)目，調(diào)查和分析了四川省對該項(xiàng)目所涉5個常見職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的普及、掌握和實(shí)施水平。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)使用單位和個人，對省內(nèi)取得職業(yè)性放射性疾病診斷資質(zhì)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)和診斷醫(yī)師，部分衛(wèi)生監(jiān)督人員和放射工作人員進(jìn)行調(diào)查。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)

針對職業(yè)性外照射急性放射病診斷(GBZ 112—2017)、職業(yè)性外照射慢性放射病診斷(GBZ 105—2017)、職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷(GBZ 95—2014)、職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷(GBZ 106—2016)、職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范(GBZ 97—2017) 5個常見職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施狀況、效果和技術(shù)條款的可行性進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施狀況調(diào)查

①組織和管理：標(biāo)準(zhǔn)管理的組織建設(shè)、制度建設(shè)和信息管理等；

②發(fā)布和宣貫：發(fā)布知曉，宣貫方案，措施，技術(shù)性和效果；

③應(yīng)用與執(zhí)行：計(jì)劃或方案，應(yīng)用單位覆蓋，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際的應(yīng)用情況；放射工作單位在職業(yè)病防治過程中對標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用，衛(wèi)生健康行政部門對標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的督查和衛(wèi)生執(zhí)法情況，相關(guān)保障性政策或配套方案，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的經(jīng)費(fèi)保障；

④信息反饋：信息反饋渠道，標(biāo)準(zhǔn)本身存在問題或意見的反饋。

1.2.3標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施效果調(diào)查

社會效益，實(shí)施部門對標(biāo)準(zhǔn)的滿意度。

1.2.4技術(shù)條款可行性調(diào)查

對標(biāo)準(zhǔn)中的劑量閾值、診斷原則、分型/分級及處理原則等技術(shù)條款可行性進(jìn)行判斷。

1.3 調(diào)查方法

采用文獻(xiàn)調(diào)研，德爾菲專家調(diào)查法 (Delphi Method) 制定項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評估調(diào)查表，分別對職業(yè)病診斷醫(yī)師、衛(wèi)生監(jiān)督人員和放射工作人員進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查和統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 質(zhì)量控制

項(xiàng)目組先后收集和學(xué)習(xí)了國內(nèi)相關(guān)資料[1-10]，制定了標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評估工作方案，分別設(shè)計(jì)了調(diào)查表和評分體系的征求意見稿，開展了預(yù)調(diào)查，修訂和確定了《常見放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評估》診斷醫(yī)師調(diào)查表，衛(wèi)生監(jiān)督人員調(diào)查表和放射工作人員調(diào)查表，采用調(diào)查對象網(wǎng)上問卷答題上傳數(shù)據(jù)，建立調(diào)查分析數(shù)據(jù)庫，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人審核修訂無誤后鎖定數(shù)據(jù)庫，保證分析數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，調(diào)查結(jié)果以率和構(gòu)成比加以描述，采用卡方檢驗(yàn)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

2.1.1職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師

共調(diào)查7名來自2家具備職業(yè)性放射性疾病診斷資質(zhì)診斷機(jī)構(gòu)的診斷醫(yī)師，其中四川省疾控4名，四川省科學(xué)城醫(yī)院3名；男性2名，女性5名；年齡30～59歲，中位數(shù)42歲；碩士28.6%(2/7)，本科71.3%(5/7)名；主任醫(yī)師28.6%(2/7)，副主任醫(yī)師14.3%(1/7)，主治醫(yī)師57.1%(4/7)；所學(xué)專業(yè)放射醫(yī)學(xué)42.9%(3/7)，臨床醫(yī)學(xué)28.6%(2/7)，醫(yī)學(xué)影像診斷和職業(yè)衛(wèi)生各14.3%(1/7)；從事職業(yè)性放射性疾病診斷工作的平均年限5～35年，中位數(shù)8年。

2.1.2衛(wèi)生監(jiān)督人員

共調(diào)查了6家單位13名衛(wèi)生監(jiān)督人員，衛(wèi)生監(jiān)督單位3名，其余單位10名；男性11名，女性2名，平均年齡(48.8±4)歲；本科30.8%(4/13)，大專及以下69.2%(9/13)。

2.1.3放射工作人員

共調(diào)查了18家單位的212名放射工作人員，其中152名來自14家醫(yī)療單位，60名來自4家非醫(yī)療單位；男性152名，女性60名，平均年齡(35.9±8.9)歲；博士0.9%(2/212)，碩士7.1%(15/212)，本科52.8%(112/212)，大專及以下39.2(83/212)；從事專業(yè)中診斷放射學(xué)45.8%(97/212)，核醫(yī)學(xué)9.4%(20/212)，放射治療8.0%(17/212)，介入放射學(xué)3.8%(8/212)，其余醫(yī)學(xué)4.7%(10/212)，工業(yè)探傷28.3%(60/212)。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)知曉

職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師、放射工作人員、放射衛(wèi)生監(jiān)督人員對5個常見職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉情況列于表1。

表1 職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師、放射工作人員、放射衛(wèi)生監(jiān)督人員對各標(biāo)準(zhǔn)知曉人數(shù)和占比

由表1可見，5個常見標(biāo)準(zhǔn)人員知曉率范圍：診斷醫(yī)師71.4%～100%，衛(wèi)生監(jiān)督人員53.8%～84.6%，放射工作人員55.2%～82.5%；各標(biāo)準(zhǔn)人員知曉率診斷醫(yī)師高于衛(wèi)生監(jiān)督人員和放射工作人員，人員知曉率最低為放射工作人員，其中非醫(yī)療單位人員低于醫(yī)療單位人員，有14.6%(31/212)放射工作人員對5個標(biāo)準(zhǔn)均不知曉；在各類人員中職業(yè)性外照射急性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率最高，職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)知曉率最低。經(jīng)對三類人員的知曉率進(jìn)行分析，各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對醫(yī)療和非醫(yī)療人員分析，職業(yè)性外照射急性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩類人員知曉率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余各標(biāo)準(zhǔn),兩類人員標(biāo)準(zhǔn)知曉率差異顯著。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)宣貫與培訓(xùn)

職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師和衛(wèi)生監(jiān)督人員接受5個常見職業(yè)性放射性疾病標(biāo)準(zhǔn)宣貫與培訓(xùn)情況見表2，宣貫培訓(xùn)部門構(gòu)成見圖1。

表2 職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師和衛(wèi)生監(jiān)督人員接受各標(biāo)準(zhǔn)宣貫與培訓(xùn)人數(shù)和培訓(xùn)人員構(gòu)成分布

圖1 常見職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)宣貫培訓(xùn)部門構(gòu)成(%)

表2中5個常用標(biāo)準(zhǔn)人員培訓(xùn)率范圍職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師71.4%～100%，衛(wèi)生監(jiān)督人員7.7%～69.2%；各標(biāo)準(zhǔn)人員培訓(xùn)率診斷醫(yī)師高于衛(wèi)生監(jiān)督人員，職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范在各人員中培訓(xùn)率最低,經(jīng)分析職業(yè)性外照射急性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)的人員培訓(xùn)χ2<3.84，p>0.05,兩類人員無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余標(biāo)準(zhǔn)人員培訓(xùn)的χ2>6.63，p<0.01，兩類人員有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖1顯示各標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)部門人員構(gòu)成比：衛(wèi)生部門53.7%～50%，環(huán)保部門7.3%～13%，安監(jiān)部門18.6%～20.5%，本單位14.4%～19.5%，衛(wèi)生部門高于其他部門。

放射工作人員職業(yè)培訓(xùn)見表3。對判斷題A“確定性效應(yīng)是指電離輻射到達(dá)相應(yīng)疾病的劑量閾值后才可能發(fā)生的放射性疾病，存在累積受照劑量越大，導(dǎo)致的放射性疾病病情越重”是否正確？B“隨機(jī)性效應(yīng)與電離輻射接觸之間的關(guān)系，存在累積吸收劑量愈大，發(fā)生概率越高，而嚴(yán)重程度與受照劑量無關(guān)”。是否正確？C“外照射急性放射病，外照射慢性放射病，放射性白內(nèi)障和放射性皮膚疾病屬于確定性效應(yīng)”是否正確？D“職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)是診斷職業(yè)性放射性疾病的主要依據(jù)”是否正確？E申請職業(yè)性放射性疾病診斷時應(yīng)提供資料選項(xiàng)：

(1) 勞動關(guān)系證明材料(包括勞動合同，協(xié)議書等)；

(2) 勞動者從事放射性和非放射性工作接觸史材料(包括在崗時間，工種，崗位，危害因素名稱，射線種類，射線裝置名稱和型號，放射源名稱和活度，出廠時間，工作量，工作場所防護(hù)和個體防護(hù)用品使用情況等)；

(3) 歷年放射工作人員職業(yè)健康檢查結(jié)果，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案和相關(guān)疾病醫(yī)療記錄復(fù)印件；

(4) 工作場所歷年放射性危害因素檢測和評價報告；

(5) 放射工作人員歷年的個人劑量檢測檔案，異常照射情況記錄；

(6) 勞動者和用人單位雙方認(rèn)可的放射工作量；

(7) 勞動者身份證復(fù)印件，判斷見表4。

表3中212名放射工作人員各類培訓(xùn)人數(shù)中崗前占99.1%，崗中占89.2%，離崗占1.4%，未培訓(xùn)占0.9%(2/212)；各類培訓(xùn)人員率醫(yī)療單位高于非醫(yī)療單位，經(jīng)分析χ2=9.837，p<0.05，兩類人員培訓(xùn)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 放射工作人員職業(yè)培訓(xùn)類別分布

表4顯示A～E共5題判斷題答題正確人員率為50.9%～89.2%，各題答題正確人員率醫(yī)療單位高于非醫(yī)療單位。經(jīng)分析A、B、C之間的χ2<3.84，p>0.05，D和E的χ2>6.63，p<0.01，答題正確率的差別，在A、B、C判斷題上兩類人員無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在D、E判斷題上兩類人員有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 放射工作人員A、B、C、D、E判斷題結(jié)果人數(shù)構(gòu)成分布

2.4 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施效果

2.4.1標(biāo)準(zhǔn)采用

(1) 7名職業(yè)病診斷醫(yī)師中有5名采用過職業(yè)性外照射急性放射病診斷、職業(yè)性外照射慢性放射病診斷、職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷、職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范，采用各標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)各5次，各標(biāo)準(zhǔn)采用人率均為71.4%(5/7)。有4名職業(yè)病診斷醫(yī)師采用過職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷，標(biāo)準(zhǔn)采用次數(shù)4次， 標(biāo)準(zhǔn)采用人率為57.1%(4/7)。

(2) 13名衛(wèi)生監(jiān)督人員中有9名人員采用過職業(yè)性外照射急性放射病診斷和職業(yè)性外照射慢性放射病診斷，標(biāo)準(zhǔn)采用次數(shù)各為12次和9次，采用人率均為69.2%(9/13)。有8名人員采用過職業(yè)性放射性白內(nèi)障和職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷，標(biāo)準(zhǔn)采用次數(shù)各為8次，采用人率均為61.5%(8/13)。有7名人員采用過職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)采用次數(shù)各為7次，采用人率均為53.8(7/13)。

2.4.2技術(shù)條款可行性

職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師和衛(wèi)生監(jiān)督人員對5個常見標(biāo)準(zhǔn)各技術(shù)條款可行性判斷見表5。由表5可見，各技術(shù)條款判斷的可行性率職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師高于衛(wèi)生監(jiān)督人員，差異均不顯著。

2.4.3標(biāo)準(zhǔn)與國家法規(guī)一致性

7名職業(yè)病診斷醫(yī)師與13名衛(wèi)生監(jiān)督人員對各標(biāo)準(zhǔn)條款與現(xiàn)行國家職業(yè)病相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求協(xié)調(diào)一致判斷結(jié)果見表6。表6中各標(biāo)準(zhǔn)條款與現(xiàn)行國家職業(yè)病相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求協(xié)調(diào)判斷一致率，診斷醫(yī)師高于衛(wèi)生監(jiān)督人員，但差異不顯著。各標(biāo)準(zhǔn)判斷不一致的人員未給出理由。

2.5 標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)管理制度

2.5.1建立標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)管理制度

職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師所在單位建立的標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)制度和衛(wèi)生監(jiān)督人員開展的專項(xiàng)監(jiān)督調(diào)查結(jié)果列于表7。表7中除診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)問題的反饋制度建立率，職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師低于衛(wèi)生監(jiān)督人員外，其余各標(biāo)準(zhǔn)制度建立率診斷醫(yī)師高于衛(wèi)生監(jiān)督人員，但差異不顯著。

2.5.2標(biāo)準(zhǔn)問題反饋

職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師和衛(wèi)生監(jiān)督人員將標(biāo)準(zhǔn)使用中的問題分別反饋到衛(wèi)生行政部門各為57.1%(4/7)和23.1%(3/13)，本單位各為57.1%(4/7)和69.2%(9/13)，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會各為0和7.7%(1/13)，兩類人員差異不顯著。

2.6 問題和建議

(1) 標(biāo)準(zhǔn)使用主要問題：標(biāo)準(zhǔn)使用中存在劑量估算和放射性腫瘤病因概率計(jì)算繁瑣復(fù)雜；各標(biāo)準(zhǔn)診斷分類不夠細(xì)化，可操作性差。

(2) 建議：職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師：①加強(qiáng)診斷醫(yī)師培訓(xùn)，增加醫(yī)師學(xué)習(xí)機(jī)會；②開展多單位的診斷病例討論與分析；③組織多省聯(lián)合診斷。放射工作人員：①采用多種形式的放射防護(hù)知識培訓(xùn)和安全教育；②加強(qiáng)放射危害的宣傳，開展案例報道；③普及診斷標(biāo)準(zhǔn)的教育。

3 討論

職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師、衛(wèi)生監(jiān)督人員和放射工作人員是衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的適用者，調(diào)查顯示：①除職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師對職業(yè)性放射性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率外，常見職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率和培訓(xùn)率均未達(dá)到100%，且衛(wèi)生監(jiān)督人員低于診斷醫(yī)師，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②雖然放射工作人員崗前、崗中、離崗培訓(xùn)分別達(dá)到99.1%、89.2%、1.4%，但仍有2人未參加放射職業(yè)培訓(xùn)，且醫(yī)療單位人員的培訓(xùn)率高于非醫(yī)療單位，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③針對放射工作人員培訓(xùn)效果：A～E判斷題的正確率為50.9%～89.2%，答題正確率醫(yī)療單位人員高于非醫(yī)療單位人員，且在D～E題上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；標(biāo)準(zhǔn)知曉率放射工作人員在三類人員中最低。結(jié)果提示，四川省應(yīng)繼續(xù)完善和加強(qiáng)對職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師、衛(wèi)生監(jiān)督人員和放射工作人員標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，尤其應(yīng)重視放射防護(hù)管理職能已調(diào)整到衛(wèi)生部門的非醫(yī)療單位的放射人員標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。

表5 職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師和衛(wèi)生監(jiān)督人員對常用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)條款可行性判斷構(gòu)成

表6 職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師與衛(wèi)生監(jiān)督人員對各標(biāo)準(zhǔn)與國家法規(guī)一致性判斷人數(shù)和占比

表7 標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)管理制度在職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師和衛(wèi)生監(jiān)督人員中的分布

政府部門是衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)宣貫和培訓(xùn)的主要組織者，我國職業(yè)性放射性疾病標(biāo)準(zhǔn)的宣貫和培訓(xùn)部門涉及衛(wèi)生、環(huán)保、安監(jiān)和本單位，本次調(diào)查各部門對5個常見職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的宣貫率衛(wèi)生<55%，環(huán)保<14%，安監(jiān)<20%，本單位<21%，說明衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的主管部門宣傳和培訓(xùn)力度較低。提示四川省各部門應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)宣貫和培訓(xùn)。

職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)是診斷醫(yī)師和衛(wèi)生監(jiān)督人員依法開展職業(yè)病診斷和監(jiān)督工作的技術(shù)依據(jù)，具有法律效力[11-12]，其條款的可行性以及與現(xiàn)行國家法規(guī)的一致性將直接影響職業(yè)病的診斷和監(jiān)督質(zhì)量，調(diào)查顯示，5個常見職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)條款可行率和與法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)一致率，診斷醫(yī)師均為100%，衛(wèi)生監(jiān)督人員各為61.5%～76.9%和84.6%～92.3%，說明5個常見職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)用于診斷疾病的技術(shù)條款質(zhì)量優(yōu)良，但用于衛(wèi)生監(jiān)督工作的技術(shù)條款可行性和一致性還有待提高。

職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)管理制度是職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)構(gòu)建職業(yè)病防治工作質(zhì)量體系的重要內(nèi)容，也是衛(wèi)生監(jiān)督單位實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)督工作的主要專項(xiàng)內(nèi)容。職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)制度有：①職業(yè)病診斷質(zhì)量管理體系或制度，②診斷醫(yī)生培訓(xùn)制度，③診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時更新、檢查及替代制度，④診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)制度，⑤診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)問題的反饋制度。衛(wèi)生監(jiān)督單位制度有：①質(zhì)量管理體系或制度，②診斷醫(yī)生培訓(xùn)制度，③診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)制度，④診斷病例上報制度，⑤標(biāo)準(zhǔn)問題反饋制度。標(biāo)準(zhǔn)管理制度建立率調(diào)查顯示：診斷醫(yī)師57.1%～85.7%，衛(wèi)生監(jiān)督人員53.8%～76.9%，診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)問題的反饋制度在診斷醫(yī)生中率最低。提示四川省的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)管理制度建設(shè)工作還有待加強(qiáng)。

5個常見職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表明，職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范在從業(yè)人員中的知曉率、培訓(xùn)率、技術(shù)條款的可行性率和法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)一致率均最低，提示應(yīng)加強(qiáng)對其標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和制修訂工作，提高標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量。