卞曉璐,張曉強(qiáng)

(黑龍江省第二醫(yī)院，哈爾濱，150028)

放射性核素和X射線被人類認(rèn)識后，就廣泛的應(yīng)用到工業(yè)、醫(yī)療、國防等社會生活的多個方面。雖然我國已經(jīng)制定了科學(xué)有效的輻射防護(hù)政策及相應(yīng)措施，但電離輻射是一把雙刃劍，在服務(wù)于人類的同時，也還是會給人體造成傷害。慢性照射雖然會對人體多個器官系統(tǒng)造成損傷，但是危害后果嚴(yán)重的是輻射的致癌效應(yīng)。本文總結(jié)了8例我國2017—2020年確診為職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)的綜合資料，為今后職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

我國2017—2020年診斷職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)病例9例，其中1例病理診斷為惡性成熟B細(xì)胞淋巴瘤，不屬白血病，故剔除。其余8例中男性7例，女性1例，診斷時年齡39～66歲，從事放射作業(yè)工齡8～31年。

1.2 診斷依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

2017年11月1日之前的診斷依據(jù)為GBZ 97—2009《放射性腫瘤病因判斷標(biāo)準(zhǔn)》，2017年11月1日之后的診斷依據(jù)為GBZ 97—2017《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》。GBZ 97—2017《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》簡化了計算過程，更新了計算病因概率(PC)用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計算模型和校正因子，將超額相對危險系數(shù)(ERR)和超額絕對危險系數(shù)(EAR)中國化，并將氡致肺癌單獨列出，從而使計算PC值的過程更加的易于操作，減少錯誤的發(fā)生，進(jìn)一步保證了診斷的準(zhǔn)確性和科學(xué)性[1]。

1.3 分析方法

隨著輻射防護(hù)措施的完善，由確定性效應(yīng)引起的疾病數(shù)量相對減少，隨機(jī)性效應(yīng)的影響逐漸凸顯出來，特別是致癌效應(yīng)。本文從病例的職業(yè)史、臨床表現(xiàn)、診斷、病情轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行總結(jié)，分析疾病特點。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)史

8例病例分屬我國6個省，分別是湖北省、黑龍江省、山東省、河南省、江蘇省、安徽省，所屬行業(yè)有醫(yī)療、工業(yè)、國防，均屬于慢性照射。8例病例職業(yè)史匯總見表1。

表1 病例職業(yè)史匯總

2.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

8例病例既往身體健康，均以白血病為首發(fā)疾病，并伴有發(fā)熱、乏力等癥狀，血象及骨髓象亦有相應(yīng)的改變。但無眼晶體、甲狀腺、性腺、皮膚等其他輻射敏感器官損傷的表現(xiàn)。明確診斷職業(yè)性放射性腫瘤后均永久脫離放射性工作。

2.3 職業(yè)性放射性腫瘤診斷情況及病情轉(zhuǎn)歸

此8例病例均診斷為職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)，其中有3例病例最終死亡，1例病例致殘，4例病例好轉(zhuǎn)。8例病例接觸射線種類、95%可信上限的PC值、診斷時間及病情轉(zhuǎn)歸見表2。

表2 病例接觸射線種類、受照劑量、95%可信上限的PC值、診斷時間、鑒定情況及病情轉(zhuǎn)歸

3 討論

眾所周知，人類腫瘤的發(fā)生往往是多種致癌因子與影響因素共同作用的結(jié)果,包括生物因素、物理因素和化學(xué)因素等。因此，電離輻射不是唯一的致癌因素，且電離輻射所誘發(fā)的癌癥只占人類腫瘤病因的1%～3%。輻射誘發(fā)的腫瘤無法同自然發(fā)生的以及其他因素(如化學(xué)因素)暴露引起的相同部位腫瘤相鑒別[2]。

近年來我國腫瘤總體呈增長趨勢，特別是肺癌、女性乳腺癌和結(jié)腸癌等輻射相關(guān)的癌癥呈逐年上升趨勢，癌癥基線率的上升可能使申請放射性腫瘤診斷的放射工作人員增多，導(dǎo)致職業(yè)性放射性腫瘤的診斷病例增加[3]。其中職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)的診斷例數(shù)在全部職業(yè)性放射性腫瘤的診斷病例中排名前三位。白血病是一種多因素所致的疾病，目前病因尚不完全清楚，有著復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制。由于輻射所致的白血病無法與其他因素所致的白血病相鑒別，所以在進(jìn)行職業(yè)病診斷時需要依據(jù)患者的性別、受照時年齡、診斷癌癥時年齡和受照劑量等參數(shù)，正確計算出病因概率進(jìn)行判定，只有當(dāng)95%可信限上限的PC值≥50%，才能判定為職業(yè)性放射性腫瘤。另外，我國的職業(yè)性放射性腫瘤名單中只包含了部分腫瘤，參見GB Z97—2007版附錄B和附錄D[4]，例如血液系統(tǒng)腫瘤，包括除慢性淋巴細(xì)胞白血病之外的所有白血病，淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤不在范圍；在診斷工作中要重視此類問題，不在職業(yè)性放射性腫瘤名單的疾病不能診斷，診斷名稱以病理診斷為準(zhǔn)。

本文對我國2017—2020年確診為職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)的8例病例進(jìn)行分析，既已明確做出了職業(yè)性放射性腫瘤的診斷，故95%可信上限的PC均應(yīng)≥50%。本組病例中有個別病例劑量資料不完整，例如：第8例患者為核子秤維護(hù)及維修人員，有時需要挪移放射源，累積工作7年，沒有個人劑量監(jiān)測和完整的工作場所檢測數(shù)據(jù)，因發(fā)病急，住院12天死于急性粒細(xì)胞性白血病、腦出血和多臟器功能衰竭；第5例患者為特種作業(yè)人員，每次出現(xiàn)場時都攜帶便捷式X光機(jī)，設(shè)備距離本人身體20 cm，在使用設(shè)備時無防護(hù)裝備和個人劑量計配備，本組病例中共有4例劑量數(shù)據(jù)不完整。

本文只對白血病做了統(tǒng)計，不包含其他類型的放射性腫瘤，在今后的研究中，可以進(jìn)行更全面的分析統(tǒng)計，以期能夠獲得職業(yè)性放射性腫瘤的疾病譜。按年份進(jìn)行比較，2017年診斷3例、2019年診斷3例、2020年診斷2例，無顯著的差異及增長趨勢，所以職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)的診斷病例沒有隨著職業(yè)性放射性腫瘤提出診斷的病例的增加而增加。從受照劑量上看，與國際放射防護(hù)委員會(ICRP)在2007年建議書中提出的 “對于癌癥，流行病學(xué)和實驗研究結(jié)果都提供了輻射危險的證據(jù)，盡管在100 mSv或更低劑量帶有不確定性[5]”，觀點相符合，所以更加強(qiáng)調(diào)了防護(hù)最優(yōu)化的重要性。

輻射致癌是人類接受低劑量照射引起的唯一得到確認(rèn)的致命性健康危害，是確定人類輻射防護(hù)劑量限值的重要指標(biāo)[6]。我國現(xiàn)有放射工作人員54萬余人，放射工作人員個人劑量監(jiān)測開展的相對較晚且不規(guī)范, 特別是地市級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有的放射工作人員主觀上嫌麻煩，不佩戴個人劑量計，也不穿戴防護(hù)用品。這導(dǎo)致了射線對人體造成了不必要傷害，亦可能增加了職業(yè)性放射性腫瘤的發(fā)生。因此，應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的宣貫工作，使放射工作人員了解輻射危害、輻射防護(hù)和放射性疾病相關(guān)知識，同時企業(yè)也應(yīng)進(jìn)一步重視放射工作人員個人劑量監(jiān)測及職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作，加強(qiáng)安全生產(chǎn)和防護(hù)知識宣教，并建立完整的放射工作人員健康監(jiān)護(hù)檔案,保障放射工作人員的身心健康。另外，職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師在診斷中注意腫瘤名稱在職業(yè)性放射性腫瘤名單內(nèi)和劑量數(shù)據(jù)的完整性，不斷提高診斷水平，使職業(yè)病診斷工作更規(guī)范。