溫文,凌燕,張惠生,李麗,上偉,杜治國(guó),王守正

(核工業(yè)四一七醫(yī)院，西安，710600)

晶狀體是電離輻射敏感的器官之一，造成放射工作人員的眼晶體損傷與作業(yè)場(chǎng)所輻射環(huán)境有關(guān)，電離輻射致眼晶狀體混濁程度又與照射劑量密切相關(guān)。1989—2021年期間，我院診斷20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障，現(xiàn)將病例資料進(jìn)行分析，探討不同時(shí)期、不同崗位、不同工作條件和不同照射劑量造成放射性白內(nèi)障的發(fā)病特點(diǎn)，為職業(yè)照射所致眼晶狀體混濁以及輻射防護(hù)的研究提供參考。

1 病例資料

1.1 一般情況

20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者，其中，男性16例，女性4例；確診放射性白內(nèi)障時(shí)年齡47～69歲，平均診斷年齡58歲；放射工齡15～46年，平均放射工齡32年；20例患者中，從事放射診斷工作16例，放射技術(shù)3例，設(shè)備維護(hù)1例。

1.2 射線(xiàn)接觸史

20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者中，1例是設(shè)備維護(hù)工程師，因多次處理60Co放療機(jī)卡源事故時(shí)受到過(guò)量照射而導(dǎo)致眼晶狀體損傷。

其余19例是從事放射診斷和技術(shù)人員，均有10年以上從事暗室熒光屏透視、配合外科或骨科醫(yī)師X射線(xiàn)下取異物或接骨復(fù)位、現(xiàn)場(chǎng)使用便攜式X射線(xiàn)機(jī)等同室操作的射線(xiàn)接觸史，且普遍存在工作量比較大，防護(hù)條件差，放射工作人員的輻射防護(hù)意識(shí)薄弱，鉛眼鏡等個(gè)人防護(hù)用品配備不到位或佩戴依從性差等現(xiàn)象。不同期別放射性白內(nèi)障患者同室操作放射作業(yè)年限的例數(shù)見(jiàn)表1。

表1 不同分期放射性白內(nèi)障患者同室操作各放射作業(yè)年限范圍的人數(shù)

1.3 眼晶狀體劑量估算

劑量估算依據(jù)《X、γ、β射線(xiàn)和電子束所致眼晶狀體劑量估算規(guī)范》[1]及《電離輻射所致眼晶狀體劑量估算方法》[2]等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。不同診斷年限放射性白內(nèi)障患者的物理劑量估算結(jié)果列于表2。

表2 不同診斷年限放射性白內(nèi)障患者的物理劑量估算結(jié)果

1.4 眼科檢查方法

采用短效散瞳眼藥滴眼,瞳孔充分散大后,用裂隙燈顯微鏡分別檢查雙眼晶狀體，觀察晶狀體后極部后囊下皮質(zhì)內(nèi)形態(tài)變化，并記錄病變特征。

2 職業(yè)病診斷情況

2.1 診斷依據(jù)

對(duì)20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者的診斷，先后依據(jù)《放射性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》[3]《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》[4]《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》[5]標(biāo)準(zhǔn)，綜合分析患者放射工作職業(yè)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。排除眼晶狀體挫傷、糖尿病、長(zhǎng)期服用類(lèi)固醇藥物、老年性和先天性白內(nèi)障等疾病，并排除化學(xué)中毒及其它物理因素所致的白內(nèi)障。

2.2 診斷結(jié)果

不同年份診斷的職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者的分期及診斷時(shí)年齡、放射工齡、眼晶狀體劑量估算情況見(jiàn)表3。合并有其它放射性疾病的病例數(shù)見(jiàn)表4。依據(jù)不同時(shí)期的放射性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的病例數(shù)見(jiàn)表5。

由表3可見(jiàn)，在20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者中，8例診斷為放射性白內(nèi)障Ⅰ期，5例診斷為放射性白內(nèi)障Ⅱ期，6例診斷為放射性白內(nèi)障Ⅲ期，1例診斷為放射性白內(nèi)障Ⅳ期。

由表4可見(jiàn)，在20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者中，有5例伴有放射性皮膚損傷，2例合并慢性放射性皮膚損傷和外照射慢性放射病。

由表5可見(jiàn)，在20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者中，其中18例依據(jù)《職業(yè)性放射性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》和《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行職業(yè)病診斷，2例依據(jù)《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。2014年前診斷的職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者有18例，其中11例估算累積劑量達(dá)不到國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)要求的劑量閾值。

表3 不同年份診斷的放射性白內(nèi)障分期及年齡、工齡、劑量情況

表4 不同期別放射性白內(nèi)障合并其它放射性疾病的種類(lèi)、人數(shù)

表5 依據(jù)不同時(shí)期放射性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的病例情況

3 討論

電離輻射導(dǎo)致眼晶體混濁屬于確定性效應(yīng)，存在明確的劑量閾值，但由于個(gè)體對(duì)于射線(xiàn)的敏感性不同，必然會(huì)出現(xiàn)一些差異，照射的時(shí)間、方式等也會(huì)影響輻射效應(yīng)的發(fā)生。

對(duì)于長(zhǎng)期低劑量照射致眼晶狀體白內(nèi)障發(fā)生的輻射劑量-效應(yīng)研究，一直是輻射生物效應(yīng)研究者的關(guān)注點(diǎn)，從動(dòng)物模型和受照射人群的數(shù)據(jù)分析顯示，低于2 Gy的劑量可誘發(fā)晶狀體混濁，甚至低于1 Gy也可誘發(fā)。切爾諾貝利事故清理人員的數(shù)據(jù)，估算遷延照射誘發(fā)白內(nèi)障閾劑量為0.34～0.5 Gy，95%CI為0.17～0.69 Gy[6]。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)(ICRP)2007年建議書(shū)給出眼晶狀體閾劑量的估計(jì)值：?jiǎn)未味虝r(shí)間照射導(dǎo)致可檢查到的眼晶狀體渾濁為0.5～2 Gy。2012年，在ICRP第118號(hào)出版物中，委員會(huì)根據(jù)近期流行病學(xué)證據(jù)的提示，考慮晶狀體的吸收劑量閾值當(dāng)前為0.5 Gy[7]。2014年《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》標(biāo)準(zhǔn)降低了眼晶狀體的診斷劑量，不低于1 Gy，充分體現(xiàn)了科學(xué)性和實(shí)效性。

本文報(bào)道的20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者，多數(shù)是早年參加放射工作的人員，基本上沒(méi)有佩戴個(gè)人劑量計(jì)，診斷時(shí)的劑量估算主要根據(jù)追憶工作負(fù)荷情況進(jìn)行，其準(zhǔn)確性欠佳，使估算的劑量值與實(shí)際照射劑量之間會(huì)存在一些誤差?？紤]以上諸多因素，在進(jìn)行放射性白內(nèi)障診斷時(shí)，對(duì)于11例估算累積劑量達(dá)不到國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)要求劑量值2 Gy的患者，根據(jù)電離輻射引起放射性白內(nèi)障的形態(tài)特點(diǎn)，結(jié)合其職業(yè)史和臨床表現(xiàn)，排除其他致病因素后給予了明確診斷。

當(dāng)眼晶狀體受到損傷時(shí)，其他部位如皮膚、骨髓等造血器官也會(huì)受到不同程度的照射，故發(fā)生職業(yè)性放射性白內(nèi)障同時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)慢性放射性皮膚損傷、或外照射慢性放射病等疾病。本文報(bào)道的20例患者中，有5例合并慢性放射性皮膚損傷，2例伴有慢性放射性皮膚損傷和外照射慢性放射病。5例合并有慢性放射性皮膚損傷的患者均為放射診斷醫(yī)師，早年在同室熒光屏透視時(shí)為了便于操作很少佩戴鉛手套，雖然皮膚對(duì)射線(xiàn)不很敏感，但長(zhǎng)期在無(wú)射線(xiàn)防護(hù)的條件下作業(yè)，當(dāng)手部照射達(dá)到一定累積劑量時(shí)，仍然會(huì)造成局部慢性損傷。所以在改善了放射工作場(chǎng)所輻射防護(hù)條件時(shí)，不能忽視對(duì)眼睛、手部皮膚的防護(hù)。

造成放射工作人員的眼晶體損傷與工作環(huán)境的輻射防護(hù)條件息息相關(guān)，本文的20例白內(nèi)障患者，除1例設(shè)備維護(hù)人員因多次在防護(hù)不到位情況下處理60Co放療機(jī)卡源事故而導(dǎo)致放射性白內(nèi)障的發(fā)生，其余19例放射診斷人員和技術(shù)人員，均為上世紀(jì)80年代前從事過(guò)暗室熒光屏透視、射線(xiàn)下取異物、接骨復(fù)位等同室操作，輻射防護(hù)意識(shí)薄弱，防護(hù)條件差，鉛眼鏡配備或佩戴不到位。隨著放射防護(hù)工作的深入開(kāi)展，暗室熒光屏透視已淘汰，采用隔室操作后，放射工作人員受到的年輻射劑量大幅度減低，再加上對(duì)職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)與檢測(cè)的監(jiān)督體系建立，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)等工作的不斷加強(qiáng)，職業(yè)性放射性白內(nèi)障診斷病例數(shù)呈明顯下降趨勢(shì)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷變革，介入治療學(xué)在臨床中的應(yīng)用不斷推廣，且介入放射工作人員輻射暴露水平較高。研究報(bào)道，目前從事介入與核醫(yī)學(xué)工作人員人均年有效劑量在放射工作人員中最高[8]。由于介入放射工作涉及同室、近臺(tái)操作問(wèn)題，需在X射線(xiàn)下引導(dǎo)操作，一旦忽視了對(duì)眼睛、皮膚甚至全身的防護(hù)，必然會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的放射疾病發(fā)生。因此，介入放射工作人員將是放射診療機(jī)構(gòu)預(yù)防放射性疾病發(fā)生的重點(diǎn)人群，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)他們的職業(yè)健康檢查與放射防護(hù)工作。