蔣金花，劉滿榮，張 溫，萬(wàn)泛旋，趙曉英

（南寧市第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣西 南寧 530028）

胎兒泌尿系統(tǒng)畸形在兒外科是常見先天泌尿系疾病，隨著產(chǎn)前超聲設(shè)備的更新和檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，先天性泌尿系畸形在產(chǎn)前檢查時(shí)的診斷率高達(dá)90%以上。大多數(shù)泌尿系畸形是可控可治的，對(duì)于產(chǎn)科和兒外科在臨床醫(yī)生孕婦進(jìn)行產(chǎn)前咨詢時(shí)有一定的指導(dǎo)價(jià)值。為此收集我院2015年1月—2020年3月期間所有產(chǎn)前超聲提示泌尿系異常孕婦及胎兒超聲聲像圖等資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)希望對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義，報(bào)道如下。

1 資源與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2020年3月我院產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)泌尿系異常的89例孕婦的年齡及孕周，孕婦年齡為16～44歲，平均（26±3.6）歲，初次發(fā)現(xiàn)異常時(shí)孕周20～28，平均（22±4.2）孕周（見表1）。孕周是通過雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨測(cè)量值來(lái)確定。

表1 孕婦資料

1.2 方法

采用的設(shè)備為：VOLUSON E10，VOLUSON E8，超聲檢查：孕婦取平臥位，充分暴露下腹部，超聲探頭置于腹壁，常規(guī)檢查胎兒的各個(gè)器官及胎盤和羊水，超聲切面常規(guī)顯示胎兒腎臟二維聲像圖橫斷面和長(zhǎng)軸切面，測(cè)量腎臟大小、腎盂分離的范圍、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎臟形態(tài)、腎盞輸尿管擴(kuò)張與否、膀胱情況、后尿道情況。

2 結(jié)果

2015年月—2020年3月期間在南寧市第二人民醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)泌尿系異常的共89例。之后定期行超聲檢查，隨訪至出生后行超聲檢查或采用CT、MR確診，發(fā)現(xiàn)83例與產(chǎn)檢結(jié)果相符，符合率93.3%。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)的先天泌尿系異常包括：腎積水25.3%、重復(fù)腎重復(fù)輸尿管4.8%、多囊腎15.7%、馬蹄腎16.7%、單側(cè)腎缺如8.4%、異位腎并發(fā)育不良18.1%、后尿道瓣膜1.2%、腎囊腫4.8%、膀胱異常2.4%、腎腫瘤2.4%。根據(jù)出生后隨訪結(jié)果6例不相符，符合率為93.3%（83/89）。腎積水通過CTU或MRU檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管連接部梗阻（uretero-pelvic junction obstruction，UPJO）18例和輸尿管末端狹窄3例。在隨訪中得知腎積水、重復(fù)腎、多囊腎、異位并腎發(fā)育不良、腎腫瘤、后尿道瓣膜均予以手術(shù)治療，均得到有效的治療。馬蹄腎、腎囊腫、膀胱異常在隨訪中未發(fā)現(xiàn)腎功能損害的情況，未做特殊處理，繼續(xù)隨訪中。

表2 泌尿系畸形類型

圖1

3 討論

產(chǎn)前檢查中超聲是首選的無(wú)創(chuàng)手段，現(xiàn)在有二維，三維、四維超聲，對(duì)于哪種超聲的價(jià)值更大，存在爭(zhēng)議。我院在產(chǎn)前常規(guī)的超聲檢查中主要還是應(yīng)用二維超聲，二維超聲按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程檢查發(fā)現(xiàn)了異常后，再利用四維超聲進(jìn)行成像，進(jìn)一步驗(yàn)證或發(fā)現(xiàn)二維沒有發(fā)現(xiàn)的異常。即二維超聲聯(lián)合四維超聲的模式[1-3]。有報(bào)道稱單獨(dú)二維超聲在胎兒畸形檢出率方面約61.67%～87.21%[1,4]，二維超聲聯(lián)合四維三維超聲畸形檢出率在96.6～98.33%[1,4-6]。明顯高于二維超聲檢出率，在本組病例中主要還是依靠二維超聲做初步篩查，可疑存在異常但是不能明確者再聯(lián)合四維超聲進(jìn)一步檢查以免漏診。二維超聲仍然是目前產(chǎn)前畸形篩查首選的檢查手段[6]。二維超聲產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)畸形的情況在生后進(jìn)行檢查復(fù)核時(shí)，準(zhǔn)確率達(dá)88.8%[7]。當(dāng)前產(chǎn)前二維超聲檢查技術(shù)已形成系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、普遍化，我國(guó)各省市每年都有統(tǒng)一的培訓(xùn)考核，可以做到從事產(chǎn)前檢查的超聲科醫(yī)生是具備同等的技術(shù)水準(zhǔn)的。

泌尿系統(tǒng)的解剖決定了含有液體，使其聲像圖具備的特征不同于其他實(shí)質(zhì)性器官。如：（1）最常見的腎積水的聲像圖特征，如果是腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）則主要表現(xiàn)為腎盂分離，腎盞及輸尿管上端不同程度擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)的厚度變薄，腎臟的形態(tài)失常，通常比正常大。如果是輸尿管末端狹窄則表現(xiàn)除腎臟異常外還有輸尿管全程擴(kuò)張，輸尿管膀胱連接部梗阻，可見鳥嘴征。如果是下尿路梗阻造成的腎積水，則表現(xiàn)為雙側(cè)的腎輸尿管擴(kuò)張積水，膀胱形態(tài)異常，后尿道變寬等，在先天的泌尿系畸形中各種原因造成的腎積水是最為常見的，有報(bào)道腎積水在先天泌尿系畸形中占比最高48.34%～65.48%[8,9]。本組病例中上下尿路梗阻造成腎積水共22例，約26.5%，雖然比例較文獻(xiàn)報(bào)道少，但仍然是本組中病例數(shù)最多的。這就要求我們?cè)诋a(chǎn)前篩查時(shí)熟練掌握胎兒腎積水的聲像圖特征，以便做出正確的診斷。（2）多囊腎及異位腎并發(fā)育不良亦較為常見。多囊腎呈現(xiàn)：腎臟內(nèi)可見較多囊性區(qū)域，且囊性區(qū)域不互通，腎臟表面不光滑，腎臟的形態(tài)較健側(cè)明顯縮小，常合并發(fā)腎育不良。異位腎臟除了位置異常外，其余表現(xiàn)可出現(xiàn)腎盂輸尿管擴(kuò)張積水，腎臟大小較正常明顯偏小，腎皮質(zhì)及髓質(zhì)分界不清，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。文獻(xiàn)報(bào)道多囊腎在泌尿系畸形中占14.29%,異位腎及腎發(fā)育不良占6.71%[8]，本組病例中多囊腎13例，占15.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致；異位并腎發(fā)育不良15例，占18.1%。高于文獻(xiàn)報(bào)道。（3）腎囊腫聲像圖特征為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見單一囊性無(wú)回聲區(qū)域，本組病例有4例，占4.8%，腎實(shí)質(zhì)的占位性病變，呈現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見低回聲團(tuán)或等回聲團(tuán)，血流信號(hào)豐富等。腎缺見表現(xiàn)為在腎臟區(qū)域無(wú)腎臟回聲，健側(cè)腎臟較正常增大，診斷較為容易。只要掌握了典型的先天性泌尿系疾病的聲像圖特征，就能夠在平素的產(chǎn)檢篩查中做到較為準(zhǔn)確地判斷。

產(chǎn)前超聲檢查重復(fù)性好，對(duì)孕婦及胎兒均無(wú)損害。當(dāng)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，要與孕婦及家屬詳細(xì)溝通，告知可能存在的問題。需要后續(xù)多次檢查來(lái)復(fù)核，必要時(shí)可聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診，如產(chǎn)科、兒外科綜合分析病情。為了明確診斷，可進(jìn)一步行染色體、羊水化驗(yàn)、MRI等相對(duì)安全的措施。明確診斷后，務(wù)必建議孕婦及家屬要咨詢產(chǎn)前及兒外科了解疾病的相關(guān)治療及治療、預(yù)后，以便家屬能夠理解、配合后期的診治。

隨訪工作是十分重要的，超聲產(chǎn)前篩查科室須制定統(tǒng)一的隨訪表格，內(nèi)容盡可能全面。有專人負(fù)責(zé)，務(wù)必做到少失訪。隨訪須做到每一位產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)異常孕婦的最終結(jié)局，在我國(guó)因?yàn)楦鞣N原因，有一部發(fā)現(xiàn)胎兒異常者家屬就會(huì)終止妊娠，引產(chǎn)處理。給家庭和社會(huì)都會(huì)帶來(lái)一定的負(fù)面影響。生后再次檢查核實(shí)診斷，明確產(chǎn)前檢查是否為誤診、漏診；不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷率，為臨床進(jìn)行產(chǎn)前咨詢提供有力證據(jù)，為出生缺陷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。

總之先天泌尿系疾病，在產(chǎn)前檢查時(shí)只要按照標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，結(jié)合超聲產(chǎn)檢醫(yī)生個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真進(jìn)行，選擇二維超聲或是二維超聲聯(lián)合四維超聲模式即可發(fā)現(xiàn)絕大部分泌尿系疾病。對(duì)于產(chǎn)科及兒外科醫(yī)生的臨床工作有很好的指導(dǎo)作用。